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索引号: 113306020025803366/2021-87790 组配分类: 应急管理
发布机构: 区应急管理局 发文日期: 2021-10-12
公开方式: 主动公开 公开范围: 面向全社会

绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司“6•12”高处坠落事故调查报告

发布日期:2021-10-12 12:11 浏览次数:
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2021年6月12日10时许,位于皋埠街道的绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司内发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,经越城区人民政府的授权,6月15日,由区应急管理局牵头,会同区公安分局、区总工会、皋埠街道办事处等部门和单位组成事故调查组(调查组名单详见附件1),全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证、查阅资料、专家技术分析和实验论证,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下:

一、相关单位基本情况

1.绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司(以下简称“山水公司”)。成立于2003年07月15日,注册地址位于绍兴市越城区皋埠镇上蒋,类型为有限责任公司,法定代表人傅下放,统一社会信用代码:91330602753034256K,经营范围为回转窑水泥熟料粉磨加工、销售;混凝土加工、销售;熟料销售。

2.绍兴柯桥夏履唐马安钢结构安装服务部(以下简称“唐马安服务部”)。成立于2020年08月20日,注册地址位于浙江省绍兴市柯桥区夏履镇夏东村清坞164号(绍兴柯桥清锋花色丝有限公司内),类型为个体工商户,经营者唐马安,统一社会信用代码:92330621MA2JQ07Y22,经营范围为一般项目:钢结构制作、安装、销售、维修。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

二、人员伤亡及直接经济损失

(一)死者基本情况

刘传玉,男,56岁,安徽阜阳人,身份证号码:34210119******3817。

(二)直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失约125万元。

三、事故经过及救援情况

因事发区域无视频监控,结合相关人员询问笔录及现场勘查情况,事故经过还原如下:

2021年6月12日上午8时许,唐马安跟刘传玉两人来到山水公司厂区内,开始进行当天的作业,主要工作是把前一天切割好的方形钢管从地面转移到正在制作的防尘罩的钢架上,以便后续进行焊接固定,当时的作业分工为唐马安从地面往上递送,刘传玉在活动脚手架架上接到钢管后再放置到钢架上。9时30分许,刘传玉跟唐马安说,觉得身体有点闷,唐马安让刘传玉觉得不舒服的话就下来休息。于是刘传玉解掉了挂在钢架上的安全绳,准备从活动脚手架上爬下去,在此过程中刘传玉突然一头栽了下去,直接掉到了地面上。唐马安见状马上跑过去扶起刘传玉,并拨打了120急救电话,又电话告知了山水公司的副总经理俞一波,俞一波接到电话后马上赶到了现场。过了10多分钟,120救护车就到了,唐马安和俞一波两人把刘传玉送上救护车,并跟着一起送去了绍兴市人民医院进行抢救,后刘传玉在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局接到事故报告后,局领导及相关人员立刻赶到事故现场,了解事故发生等相关情况,联合皋埠街道办事处勘查事故现场,开展前期调查。同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局报告。

四、事故勘查情况

(一)现场勘查情况

1.实地勘查情况。事发地位于绍兴市越城区皋埠街道辖区,山水公司厂区内(详见附件二);事发点位于厂区内1号线发散库旁,现场主要是制作用于发散库顶的防尘罩,为高5米、直径10.7米的圆形钢棚,共两个,其中一个已制作完成(详见附件三)。

2.相关人员问询情况。经查,事发时现场只有唐马安与刘传玉两人。经唐马安表述,现场搭设了两个两挑半的活动脚手架作为登高作业平台(事发后已被拆除),高度约4.2米,刘传玉作业时穿戴了安全帽、安全带等防护用具,安全绳挂在钢架上。作业过程中刘传玉觉得身体不适,准备从活动脚手架上下去的过程中突然一头栽地。经相关人员证实,原先作业过程中现场搭设了活动脚手架,但在脚手架临边未设置防止人员坠落的安全防护措施。

(二)资料查阅情况

1.合同签订情况。经查,唐马安从2008年开始就在山水公司承接业务,双方也比较熟悉。2021年5月初,山水公司因环保要求需要给1号线发散库的库顶做两个防尘罩,于是山水公司的傅伟根打电话给唐马安,让他去现场看一下是否愿意接这个活。唐马安到现场查看后决定要做,于是双方于5月26日签订了一份《钢棚承揽协议》,甲方代表傅伟根、乙方代表唐马安,协议约定甲方提供主材(仅限于H钢、横梁及C型钢標条、天沟等),材料运费由甲方承担,卸货及甲方场内转运由乙方负责;由乙方提供图纸,并细化局部安装、制作尺寸,一切由乙方现场制作、安装(详见附件四)。

五、事故原因分析

(一)直接原因

根据调查组调查,结合资料查询及证人证言,认定造成事故的直接原因为:唐马安服务部在进行发散库防尘罩制作过程中,未设置登高作业平台临边安全防护措施,导致刘传玉在突发身体不适后因无防护设施拦挡,直接跌落地面后因伤重抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.唐马安服务部安全管理、教育培训不到位,高处作业前未进行专项的安全教育与技术交底。

2.山水公司对唐马安服务部在本厂区内进行的相关作业行为未实施有效监管,未有效开展安全检查,未及时发现并督促唐马安服务部消除安全隐患。

3.皋埠街道办事处未有效督促企业落实安全生产主体责任,安全生产检查指导不够深入。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定,绍兴山水回转窑水泥粉磨有限公司“6·12”高处坠落事故是一起因安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

(一)事故单位及责任人员

1.唐马安服务部。安全防护措施设置不到位,安全管理、教育培训不到位,高处作业前未进行专项的安全教育与技术交底,对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[1]规定,对其进行处理。

2.山水公司。对唐马安服务部相关作业行为未实施有效监管,未有效开展安全检查,未及时发现并督促唐马安服务部消除安全隐患,对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款[2]规定,对其进行处理。

(二)属地街道办事处

略。

八、防范措施及建议

1.山水公司、唐马安服务部要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规,进一步健全完善各项安全生产规章制度和操作规程,加强安全教育培训,确保安全生产责任落实。

2.皋埠街道办事处要落实属地监管责任,进一步加强属地内企业安全生产监管,督促企业落实主体责任。


[1].《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;(三)发生重大事故的,处一百万元以上五百万元以下的罚款;(四)发生特别重大事故的,处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。

[2].《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款:生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,可以处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。

信息来源:区应急管理局
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