2021年6月19日14时10分许，位于灵芝街道的越城区镜湖曲屯21号地块建设项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，2021年6月21日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和灵芝街道办事处等区级部门和单位，同时邀请镜湖新区开发办共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位基本情况

（一）工程概况

越城区镜湖曲屯21号地块建设项目（以下简称“曲屯地块项目”）位于二环北路与曲屯路交叉口东北角。工程建筑面积111534.38平方米，合同价格29284.3467万元，采用施工总承包模式，建设单位为绍兴百樾置业有限公司（以下简称“百樾公司”），施工总承包单位为杭州通达集团有限公司（以下简称“通达公司”），监理单位为浙江明康工程咨询有限公司（以下简称“明康公司”）。

工程于2019年5月21日办理建设工程质量安全监督登记，6月26日核发建筑工程施工许可证，许可证编号：330602201906260101，同日出具开工报告。框架剪力墙结构，地下一层（局部二层）、地上一至十八层，事发时形象进度为装饰施工阶段。

（二）相关单位基本情况

1.百樾公司。注册地址位于浙江省绍兴市越城区洋江西路1399号1号楼507室,法定代表人顾飞，成立于2018年12月21日，统一社会信用代码：91330602MA2BGHQBX0，经营范围为房地产开发经营（凭有效资质证书经营）；房地产销售代理、房地产营销策划；物业管理；安装：消防设施、工程机械设备；房地产信息咨询；房地产中介服务；文化旅游项目开发；房屋租赁、场地租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。本工程现场工程经理为范文专。

2.通达公司。注册地址位于杭州市江干区九环路6号,法定代表人王建平，成立于1999年04月22日，统一社会信用代码：91330104143264089X，经营范围为服务：建设工程总承包和项目管理，房屋建筑工程施工总承包，钢结构工程专业承包、机电设备（除电力承装）安装工程专业承包、地基与基础工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、市政公用工程施工专业总承包、消防设备工程专业承包、建筑幕墙工程专业承包（凭资质证书经营）,建筑行业设计及建筑装饰工程设计，建筑幕墙工程设计，轻型钢结构工程设计，建筑智能化系统设计，照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务（凭有效资质证经营），园林绿化工程。其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有房屋建筑工程总承包特级等相关资质。本工程项目经理为田旋。

3.明康公司。注册地址位于浙江省杭州市上城区金泰商务大厦903室,法定代表人赵强，成立于1996年11月25日，统一社会信用代码：913301002539258961，经营范围为服务：建设工程规划咨询，受托编制项目建议书、进行可行性研究论证、评估咨询、工程勘察设计、工程招标代理、工程造价咨询、建设工程监理、设备安装监理、工程项目管理、项目代建，建筑工程咨询，建筑工程项目管理，计算机软件的技术开发，建筑工程质量检测（凭资质证书经营），全过程工程咨询；其他无需报经审批的一切合法项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有工程监理综合资质等相关资质。本工程总监为毛军平。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

蒋成军，男，河南省项城市********，身份证号码:41272919******1476，油漆工。在曲屯地块项目中从事油漆工岗位（工种）作业。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约170万元。

三、事故经过及救援情况

因事发现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录及现场勘查情况，对事故经过情况描述如下：

事发前一段时间，蒋成军主要在曲屯地块项目5号、6号楼进行外墙腻子和喷涂施工作业，一同作业的还有带班长周华均、油漆工许大国等人。6月19日当天由于下雨，加上材料也没有，6号楼的外墙喷涂施工做不了，蒋成军和许大国两人向周华均反映说闲着也没事，周华均于是就安排两人一起去9号楼进行作业，主要工作是去补9号楼北面阳台外侧设备平台处安装开关盒以后留下的线槽缝的腻子。上午蒋成军和许大国两人分楼层进行了各自的作业，下午许大国去灵芝卫生院打了第二针新冠疫苗，9号楼只有蒋成军一人进行作业。14时许，正在9号楼五楼放1米线的栋号长卢彬突然听到一声巨响，卢彬顺着响声往外看，通过窗户看到二楼设备平台处躺着一个人，头朝北、面朝下趴在那里。卢彬马上打电话向项目部的生产经理周国飞报告了这一情况，周国飞过了2分钟左右就带人到了现场，在场人员拨打了120急救电话，并把蒋成军从设备平台上抬了下来。因120无法立即到场，周国飞等人于是把蒋成军抬到了自己的车上，由周国飞开车送去了绍兴市人民医院。蒋成军到医院后经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合灵芝街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故勘查相关情况

（一）现场勘查情况

经现场勘查发现，事发项目位于二环北路与曲屯路交叉口东北角（详见附件2），事发9号楼位于工地北侧（详见附件3），事发位置位于9号楼北面二层设备平台处（详见附件4），9号楼各层设备平台处临边、洞口均无防护措施（详见附件5）。

经查，9号楼北面设备平台外侧在原先施工过程中搭设了外脚手架，平台处也设置了安全防护设施。2021年5月底通达公司对外脚手架进行了拆除，同时一并拆除了设备平台处的安全防护设施，至事发前未重新进行设置。

（二）施工过程核查情况

经查，工地常规的派工作业流程为：由班组长将某项工作派工给工人后，由工人自行安排进行作业，因工作具有延续性，同一作业过程中班组长一般不再重复下达派工指令。类似6月19日上午进行的作业，一般工人在下午上班后就直接去做了，用不着班组长再进行派工。

根据调查情况分析，6月19日下午，蒋成军在9号楼北面设备平台处修补腻子的过程中，虽佩戴了安全带，但未将安全带的安全绳系到旁边固定的物体上，因设备平台处临边、洞口均无防护措施，蒋成军在作业过程中失足摔落至二层平台处。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：蒋成军安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，在未设置临边、洞口防护措施的区域进行作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5[1]等规定，未正确使用安全带等防护用品，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.施工管理不到位。通达公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.4[2]、3.0.9[3]、4.1.3[4]和4.2.1[5]等规定，未在施工现场设置防高处坠落等警示标志，未及时对施工过程中拆除的安全防护设施进行恢复，导致事发区域临边及洞口均无防护措施。安全检查不到位，未及时发现并排除施工现场存在的安全隐患。对班组及作业人员的安全教育、培训流于形式。

2.现场监理不到位。明康公司对施工现场安全生产缺乏有效管理，未及时要求施工单位对拆除的安全防护设施进行恢复，也未明确要求在该区域暂时停止作业。

3.百樾公司未有效发挥建设单位牵头管理作用，对施工、监理单位安全管理不到位。

4.镜湖新区质安中心相关监督人员虽按照监督计划对工程实施了监督管理，但未有效督促建设、施工、监理等相关单位落实安全生产主体责任。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因施工安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

蒋成军，油漆工。安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，未正确使用安全防护用具，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)通达公司及责任人处理意见

1.通达公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[6]规定，对其进行处理。

2.王建平，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[7]规定，对其进行处理。

3.田旋，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责。未有效落实安全生产规章制度，未根据工程特点组织制定安全施工措施，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成通达公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

4.奚旺彬，安全员。未切实履行专职安全员安全生产职责。对作业人员安全管理、安全教育不到位。对施工现场安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成通达公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（三）明康公司及责任人处理意见

1.明康公司。未切实履行监理单位安全生产管理职责。对施工现场安全生产缺乏有效管理，对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[8]规定，对其进行处理。

2.毛军平，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成明康公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（四）百樾公司相关人员处理意见

范文专，现场工程经理。未有效组织本单位工程管理人员对施工、监理单位加强管理。责成百樾公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内送越城区应急管理局备案。

（五）镜湖新区质安中心相关人员处理意见

略。

八、防范措施及建议

1.百樾公司作为建设单位，要充分发挥建设单位在工程施工过程中的牵头协调管理职能，切实做好对施工、监理单位的安全生产管理工作。

2.通达公司作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，严格按法律法规及规范要求进行施工，加强安全检查及人员教育培训，确保不再发生类似事故。

3.明康公司作为监理单位，要切实加强施工现场安全生产检查、管理，及时发现施工现场存在安全隐患要督促施工单位及时整改，发现不安全的施工行为要立即制止，防范事故发生。

4.镜湖新区质安中心要举一反三，加强对建设工程的安全监管，持续加大安全生产巡查检查力度，发现安全隐患要及时督促相关责任主体进行整改，发现违法违规行为要及时移交相关部门处置，切实消除各类事故隐患，确保区域内建设工程安全生产形势平稳。