2021年9月9日10时35分许，位于灵芝街道的杭绍台高速公路工程绍兴金华段机电工程第HST-JD03标段发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和灵芝街道办事处等区级部门和单位，同时邀请市交通运输局和区纪委（监委）共同组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位基本情况

（一）工程概况

杭绍台高速公路工程绍兴金华段机电工程第HST-JD03标段（以下简称：杭绍台机电03标段），主要工作内容为杭绍台高速公路工程绍兴金华段，起讫桩号为K0+000～K115+350范围内收费系统的施工完成、试运行及相应的培训与测试、缺陷责任期缺陷修复及保修期保修等。杭绍台机电03标段事发位置位于K6+020处。建设单位为绍兴市交通建设有限公司（以下简称：市交建公司）；施工总承包单位为北京云星宇交通科技股份有限公司（以下简称：云星宇公司）；设备供应单位为扬州市路安新型材料有限公司（以下简称：路安公司）；监理单位为北京泰克华诚技术信息咨询有限公司（以下简称：泰克华诚公司）。

（二）相关单位基本情况

1.路安公司。 注册地址位于仪征市大仪镇工业集中区，法定代表人为朱士炳，成立于2015年05月12日，统一社会信用代码为91321081338950476Y，所属行业为化学原料和化学制品制造业，经营范围包含：聚氨酯桥架、交通器材、电缆支架、路灯杆、高杆灯、龙门架、交通标志杆、标志牌、灯具、LED产品、太阳能电池组件、通用电子产品、工艺品（不含象牙及其制品）、不锈钢制品、安全设备生产与销售；钢制电杆、通讯杆设计、制造、销售、安装；太阳能产品、金属制品、电线电缆、机电设备、建筑材料、装饰材料及辅助设备销售；亮化工程施工；技术推广服务；应用软件服务；锻件加工；照明景观设计；灯具研发；机械设备设计、研发；计算机软硬件、物联网智能照明管理系统研发与销售；土建工程施工；道路普通货物运输；本公司自产产品售后、安装服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国建限定企业经营或禁止进出口的商品及技术除外）。

2.云星宇公司。注册地址位于北京市丰台区海鹰路1号院2号楼11层、12层，法定代表人樊进超，成立于1997年4月23日，统一社会信用代码：91110000633795210K，经营范围为公路和城市道路、桥梁、隧道、停车场的交通工程中的电子与机电系统和安全设施系统的工程承包（建筑工程除外）、设计、咨询、培训；技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；人才培训；销售开发后的产品、机械电器设备（未取得专项许可的项目除外）；设备安装工程施工（贰级）；经营本企业和成员企业自产产品及技术出口业务；本企业和成员企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。本工程项目经理为梁耀。

3.市交建公司。注册地址为浙江省绍兴市越城区凤林西路135号7-10楼，成立于2017年06月06日，法定代表人为陶建军，统一社会信用代码为91330600MA29CA1WXB，所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业，经营范围包含：交通基础设施建设、管理；交通基础设施相关附属设施和产业的投资、建设；城市基础设施建设；工程咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.泰克华诚公司。注册地址为北京市海淀区志新村小区海泰大厦806号，成立于2001年07月24日，法定代表人为高兴华，统一社会信用代码为91110108802118705R，经营范围包含：经济贸易咨询；工程技术咨询；工程监理；技术服务、技术咨询、技术检测。本工程总监理工程师为孙卫平。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

马庆平，男，汉族，身份证号：321084********7412，住址：江苏省高邮市天山镇********，为路安公司工作人员。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约130万元。

三、事故经过及救援情况

因事发现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录及现场勘查情况，对事故经过情况描述如下：

2021年9月9日，材料供应商（路安公司）厂长屠国喜派王明圣、马庆平与葛芝宝3人来杭绍台高速项目查看现场，复核构配件与现场门架的尺寸，看是否符合安装要求。到达杭绍台高速裕民路附近的K6+020点位后，马庆平与葛芝宝2人爬上门架前去进行复核工作，王明圣留在桥面上进行其他工作。上午10时30分左右，马庆平从门架上滑倒掉落在地面上，葛芝宝发现后大声呼叫王明圣，见王明圣没有反应后，葛芝宝从门架上爬下来，跑到王明圣边上告知其马庆平从门架上掉落。随后王明圣上前查看，发现马庆平此时趴在路面上，头在南、脚在北，已经不省人事了，王明圣立即拨打120急救电话，拨打120急救电话时为10时36分，并打电话通知了路安新材料的老板朱士炳和厂长屠国喜。10时48分许，120救护车赶到事故现场，将马庆平送往了绍兴市中心医院，后在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况，联合灵芝街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故勘查相关情况

1.经现场勘查发现，事发项目位于杭绍台高速裕民路附近，事发位置位于杭绍台高速路路面上，死者马庆平是从门架上摔落至高速路面，门架上有一侧无防护措施。

2.门架离地高度约5.5米左右，据了解马庆平当时戴了安全帽和安全带，但安全绳没有挂在门架上，调查人员到达现场时，马庆平的安全帽仍在高速路面上。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：马庆平安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5等规定，未正确使用安全带等防护用品，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。路安公司未与相关人员签订劳动合同，在组织人员进行现场复核等相关工作前，未开展针对性安全交底和岗前教育。在进行高处临边作业时，未在临空侧设置临时防护措施，未督促作业人员正确使用安全带等防护用品。云星宇公司对路安公司安全管理不到位，在路安公司进行现场复核时未安排人员进行现场管理，未及时发现并排除现场安全事故隐患。

2.安全监理不到位。泰克华诚公司对施工现场安全生产缺乏有效管理，未及时发现并督促施工单位排除现场安全事故隐患。

3.市交建公司未有效发挥建设单位全面管理作用，对施工、监理单位安全管理不到位。

4.市交通工程管理中心对该项目的安全生产监管存在漏洞和薄弱环节，督促建设、施工、监理等相关单位的隐患排查整治不够彻底。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因从业人员安全意识淡薄，未正确使用安全防护用品，相关单位安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

马庆平，死者。安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，未正确使用安全防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)路安公司及责任人处理意见

1.路安公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，对其进行处理。

2.朱士炳，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其进行处理。

（三）云星宇公司及责任人处理意见

1.云星宇公司。对设备供应承包单位路安公司安全管理不到位，未安排人员进行现场管理,对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，对其进行处理。

2.梁耀，项目经理。未有效组织本单位工程管理人员对路安公司加强安全管理，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，对其进行处理。

3.姚明忠，安全员。未切实履行专职安全员安全生产职责。对作业人员安全管理、安全教育不到位。对施工现场安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成云星宇公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（四）泰克华诚公司及相关人员处理意见

1.泰克华诚公司。未切实履行监理单位安全生产管理职责。对施工现场安全生产缺乏有效管理，对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其进行处理。

2.孙卫平，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成泰克华诚公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（五）市交建公司及相关人员处理意见

略

（六）市交通工程管理中心相关人员处理意见

略

八、防范措施及建议

针对事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）市交建公司作为建设单位，要充分发挥建设单位在工程施工过程中的全面管理职能，切实做好对施工、监理单位的安全生产统筹协调管理工作。

（二）云星宇公司作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，严格按法律法规及规范要求进行施工，加强安全检查及人员教育培训，确保不再发生类似事故。

（三）泰克华诚公司作为监理单位，要切实加强施工现场安全生产检查、管理，发现施工现场存在安全隐患的，要督促施工单位及时整改，发现不安全的施工行为要立即制止，防范事故发生。

（四）交通运输主管部门要举一反三，加强对在建工程的安全监管，持续加大安全生产巡查检查力度，发现安全隐患要及时督促相关责任主体进行整改，发现有违法违规行为的，要及时依法查处，切实消除各类事故隐患。

                 扬州市路安新型材料有限公司

                “9·9” 高处坠落事故调查组

2021年11月11日