上海洪亮建设发展有限公司“5·6”机械伤害事故调查报告

2021年5月6日20时24分许，位于斗门街道洋江东路上的绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-03标段）工地内，上海洪亮建设发展有限公司在进行履带起重机主机装运过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，2人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，2021年5月17日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和斗门街道办事处等区级部门和单位，同时邀请市建设局共同组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位、设备基本情况

（一）事发地概况

绍兴市城市轨道交通2号线一期工程（SXGD2-TJSG-03标段）（以下简称“轨道交通2号线工程”）位于绍兴市越城区，经《省发展改革委关于绍兴市城市轨道交通2号线一期工程初步设计的批复》（浙发改设计〔2019〕99号）同意建设，于2020年4月22日发布施工招标公告，2020年6月17日下发中标通知书，确定中铁十二局为中标单位，2020年7月签订施工合同。工程共分为中兴大道站主体、袍中路站主体、中兴路到后墅路区间、中兴路到袍中路区间四个施工段，其中中兴大道站主体、袍中路站主体分别于2020年8月10日由市建设局核发建筑工程施工许可证，目前已开工建设，中兴路到后墅路区间、中兴路到袍中路区间尚未核发施工许可证、未开工建设。事发地位于中兴大道站区域。

工程合同价格64719.4281万元，采用施工总承包模式，建设单位为绍兴市轨道交通集团有限公司（以下简称“轨交公司”），施工总承包单位为中铁十二局集团有限公司（以下简称“中铁十二局”），监理单位为浙江江南工程管理股份有限公司（以下简称“江南公司”），设计单位为中国电建集团华东勘测设计研究院有限公司（以下简称“电建公司”），勘察单位为浙江华东建设工程有限公司（以下简称“华东公司”）。中兴大道站地连墙专业分包单位为建基建设集团有限公司（以下简称“建基公司”），起重机械租赁安拆单位为上海洪亮建设发展有限公司（以下简称“洪亮公司”）。

（二）相关单位基本情况

1.轨交公司。注册地址位于浙江省绍兴市越城区越西路833号14层,法定代表人赵定国，成立于2015年08月24日，统一社会信用代码：91330600355349519F，经营范围为轨道交通工程投资、建设、运营（凭特许批准）、管理、技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等。本工程业主代表为杨晓军。

2.中铁十二局。注册地址位于太原市万柏林区西矿街130号,法定代表人李天胜，成立于1986年05月12日，统一社会信用代码：911400001100711840，经营范围为铁路、房屋建筑、公路、水利水电、港口与航道、市政公用、园林绿化各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。具有铁路、公路、房建和市政工程施工总承包特级等资质。本工程项目经理为付太新。

3.建基公司。注册地址位于宜兴市周铁镇下邾街，法定代表人沈国勤，成立于1996年09月24日，统一社会信用代码：91320282250322862K，经营范围为按壹级资质从事地基与基础工程专业承包业务；按不分等级从事特种专业工程（冷冻法土体加固土方工程）的专业承包业务；按三级资质从事土石方工程专业承包业务等。具有建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包壹级等资质。本工程现场负责人为裴学正。

4.洪亮公司。注册地址位于上海市松江区乐都路358号502室 ,法定代表人王志堂，成立于2013年06月03日，统一社会信用代码：913101170693790713，经营范围为起重设备安装建设工程专业施工，机械设备租赁（不得从事金融租赁）、安装，人力装卸服务，物流服务等。本工程现场负责人为万广栋。

5.江南公司。注册地址位于浙江省杭州市求是路8号公元大厦北楼11楼，法定代表人钱池进，成立于2000年06月12日，统一社会信用代码：9133000072008517XG，经营范围为一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务等。具有房屋建筑工程监理甲级等资质。本工程总监为李亚明。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

潘成锋，身份证号32072319******5076，26岁，江苏省灌云县人，履带起重机驾驶员，为洪亮公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约190万元。

三、事故经过及救援情况

因事发现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录及现场勘查情况，对事故经过情况描述如下：

越城区应急管理局于2021年5月11日上午9时接到洪亮公司《关于150T履带吊装车伤害事故的情况说明》，反映2021年5月6日20时许，该公司在轨道交通2号线工程中兴大道站进行150T履带起重机主机装车时，发生意外事故，造成3人受伤，重伤人员潘成锋因伤势过重抢救无效死亡。收到情况报告后，区应急管理局及时组织人员赶赴事故现场对事故情况进行调查核实。联合斗门街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。相关情况如下：发生事故的150T履带起重机主要用于中兴大道站地连墙施工过程中相关构件的吊装作业，于2021年1月30日办理设备进场报审，于4月26日结束施工作业后一直停在工地上。5月6日洪亮公司准备将该履带起重机退场清运，并于当天日间对履带起重机进行了拆卸，拆卸下来的部件都堆放在现场。5月6日18 时许，洪亮公司开始进行该履带起重机部件的装车运输，现场由田龙负责，组织了潘成锋、田魁魁、刘鹏举三人进行装车，同时在“运满满”平台上租了5辆平板车进行运输。至20时许，已经有三车部件运出去了，还剩下一个履带起重机主机，一个履带在现场，当时履带起重机主机已平稳落至平板车上，准备回收人字架后进行运输。在回收人字架过程中，几人发现人字架无法回收到底，于是潘成锋、田魁魁、刘鹏举三人就爬到人字架上去查看是否被其他物体卡住了，发现无其他物体后就准备下去。20时24分许，人字架突然掉落下来，将潘成锋等3人压在了下面。在场人员立即组织机械设备和人员对被压人员进行抢救，20时25许平板车司机拨打了120急救电话进行求救，伤者于20时40分许被救护车送往绍兴市人民医院进行救治，后重伤人员潘成锋于5月7日12时许在医院经抢救无效死亡。

四、事故现场勘查情况

1.事发地位于中兴大道站场地东大门内侧，近浙江唯尔福纸业有限公司南大门（详见附件2）；

2.事发的150T履带起重机制造单位为徐州工程机械集团有限公司、产权单位为上海洪亮建设发展有限公司、型号规格为QUY150、出厂编号为2013010、出厂日期为2013年9月21日、最大起重量150t。设备于2014年12月4日在上海市建设安全协会办理产权备案，分别于2021年1月28日、2月7日和4月20日在绍兴市建设工程质量安全管理中心办理安装告知、使用登记和拆卸告知手续。最近一次检验日期为2021年1月29日，由浙江省建设工程质量检验站有限公司出具检验合格报告，报告编号为SB2021-C0263，有效期壹年（详见附件3）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：潘成锋安全意识淡薄，未意识到履带起重机人字架处于不稳定状态，贸然进入危险区域查看情况，最终导致因人字架突然掉落后被压身亡。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。洪亮公司未对装车运输人员进行安全交底，现场管理不到位，未组织作业人员辨识现场不安全因素，未及时发现生产安全事故隐患。建基公司对洪亮公司安全管理不到位，在履带起重机装车运输过程中，未安排人员进行现场管理指导。中铁十二局未有效发挥施工现场统一管理协调作用。

2.安全监理不到位。江南公司对现场安全生产缺乏有效监督，未及时督促施工单位加强现场安全管理，未及时发现并制止相关单位不安全作业行为。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故，事故类别为机械伤害。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

潘成锋，履带起重机驾驶员。安全意识淡薄，贸然进入危险区域查看情况，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）洪亮公司及责任人处理意见

1.洪亮公司。未切实履行企业安全生产主体责任。未组织作业人员辨识现场不安全因素，未及时发现生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[1]规定，对其进行处理。

2.王志堂，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未对本公司安全生产工作进行有效管理，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[2]规定，对其进行处理。

（三）建基公司处理意见

建基公司。对洪亮公司安全管理不到位，在履带起重机装车运输过程中，未安排人员进行现场管理指导,对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十八条[3]规定，对其进行处理。

（四）中铁十二局相关人员处理意见

付太新，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责，未有效发挥施工现场统一管理协调作用，对事故发生负有责任。责成中铁十二局依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（五）江南公司及责任人处理意见

1.江南公司。未切实履行监理单位安全生产管理职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[4]规定，对其进行处理。

2.李亚明，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成江南公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（六）轨交公司相关人员处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

（七）市质安中心相关人员处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

八、防范措施及建议

1.切实压实企业主体责任。中铁十二局、建基公司、洪亮公司要加强安全教育培训，加大对作业人员的安全管理和施工现场的安全检查力度，加大对违章作业行为的处罚力度，及时发现和消除安全隐患，确保施工安全。江南公司要加强对施工单位的安全管理。要加大对施工现场的隐患排查力度，及时发现安全隐患并督促施工单位落实整改。施工单位拒不整改的，及时向主管部门报告。

2.严格落实行业监管责任。建设主管部门要对此事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，加强工程安全监管。及时开展安全专项检查，切实消除各类事故隐患。

3.强化安全生产协调联动。各镇街、区级相关行业部门要以此次事故为戒，举一反三，加大安全生产检查力度，加强与越城区行政区域内非区管工程的相关行业主管部门的协调联动。要严格落实《绍市安委办〔2020〕57号》通知要求，加强对市属以上企业以及设立的分公司、子公司的监督检查和指导，督促企业落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强安全生产基础设施建设，开展隐患排查治理，及时整改隐患，有效防范和遏制各类事故发生。

                                                                                                                                                                                                                                     上海洪亮建设发展有限公司“5·6”机械伤害事故调查组

2021年8月3日