绍兴市医疗保障局越城分局2022年度工作要点

索引号：	330602ZF630000/2022-88770	组配分类：	一般规划
发布机构：	区医保分局	发文日期：	2022-04-28
公开方式：	主动公开	公开范围：	面向全社会

发布日期： 2022- 04- 28 08: 57 浏览次数：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实区委区政府、市局各项决策部署，紧紧围绕“首位立区、幸福越城”目标定位，以深化公平医保、法治医保、精准医保、智慧医保、协同医保“五个医保”建设为主线，全力推进医疗保障治理能力建设，为争当高质量发展建设共同富裕示范区排头兵贡献医保力量。

二、主要指标

1.全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上。

2.符合条件的困难群众资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。

3.全区医保基金支出增长率不超过10%。

4.定点医药机构检查率100%。

5.政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品、重点医用耗材采购率达到100%。

6.全区“浙里医保·越惠保”参保率不低于70%。

三、重点工作

（一）聚焦民生保障，积极促进医保领域共同富裕

一是户籍人口医保参保率达到99%以上。摸清户籍人口数据，加强数据比对，确保应保尽保。健全医保数据跨部门共享机制，实现精准参保扩面，有效杜绝省内重复参保。依托三级医保网格员队伍，积极走村入户、查漏补缺。加强困难人员的精准帮扶，及时将符合条件的困难人员纳入资助参保，符合条件的困难群众资助参保率100%，医疗救助政策落实率100%。二是“浙里医保·越惠保”参保率达到70%以上。根据考核要求，加强与上级部门和保险公司的对接，全面落实“浙里医保·越惠保”宣传工作，做好镇街、企业、高校的工作指导，强化数据处理、分析等。三是防范因病致贫返贫助力共同富裕。征求民政局、农业农村局、妇联、残联、慈善总会等部门和有关乡镇（街道）的意见，研究制定《越城区防范因病致贫返贫助力共同富裕困难人员高额医疗费用化解行动方案》，通过医保信息系统平台建立“一张网”监测预警机制、“一件事”部门联动机制、“一人一议”合力化解机制和“多元化”社会帮扶机制，破解困难群众高额医疗费用化解难题。

（二）聚焦提质增效，不断提升经办服务水平

一是加强医保经办管理。根据省、市要求，全面上线全省统一的智慧医保系统，落实人员培训和经办管理。完善医保经办窗口服务体系，推进区、乡镇（街道）、村（社区）三级经办标准化建设，打造医保经办“15分钟服务圈2.0版”。二是落实国家医保谈判药品“双通道”管理。将符合条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，建立健全动态调整机制，并及时做好备案。对定点医药机构的国谈药品采购使用情况开展专项检查，抓好整改落实。加强对定点医药机构的协议管理，将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。加强对国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，定期做好跟踪评估，并将评估结果报市级部门。三是将符合条件的养老服务机构医务室纳入医保定点。加强养老服务机构的帮扶和指导，将部分符合定点条件的养老服务机构医务室纳入医保定点，满足老年人的医疗保障需求，提高群众的获得感。四是推动生育政策落地。根据省、市文件要求，进一步做好生育医疗保障工作，支持三孩政策。

（三）聚焦数字赋能，持续推进医保数字化改革

一是顺利接入省“智慧医保”平台。根据省、市要求，成立工作专班，建立应急预案，重点做好数据迁移、两定接口改造、政策需求确认、网络贯通、贯标五项工作，确保如期接入省“智慧医保”平台。加强宣传引导，重点关注并及时处理接入前后产生的舆情问题。加强协调对接，强化实操培训，全力确保平台上线后“群众看病结算不影响、待遇享受无差错”。二是实现定点医药机构管理一网通办。完善“互联网+医保”服务管理，建立符合“互联网+医保”特点的协议管理机制，通过第三方CA签发的电子签章产品，推行医保协议网上签约和定点医药机构基本信息变更网上办理。三是提升特定人群医保服务水平。做好门诊慢特病患者异地就医直接结算等工作。

（四）聚焦医保改革，不断提升医保治理水平

一是推进支付方式改革。优化总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，全面实施住院费用按DRGs点数付费，做好合理用药、高值医用耗材、医疗核心数据监测和定期通报，强化评价结果运用。探索符合中医药服务特点的支付方式，从严落实医药费用增长调控措施，坚决遏制过度医疗行为。二是推进医疗服务价格改革。贯彻落实省、市关于深化医疗保障制度改革的实施意见，协同推进医药服务供给侧改革，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格结构。推进基层医疗服务价格改革，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，促进医疗服务能力提升。科学调整中医药医疗服务价格，在支持中医药传承发展方面谋求突破。三是推进药械集中带量采购。加大药品耗材集中采购力度，全面实行招采合一、量价挂钩的集中带量采购，指导监督公立医疗机构规范涉及带量采购药品、耗材的采购行为。全面落实集中采购、阳光采购、备案采购制度，逐步降低药品耗材价格。

（五）聚焦基金安全，有效提升基金监管水平

一是严厉打击欺诈骗保行为。完善基金监管监测防控体系，根据医保目录调整及政策变化，及时补充和健全审核规则，对医疗服务行为、基金动态平衡、经办稽核等事项进行精准分析、智能预警，实现医保全流程智慧监管。严厉打击挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、串换项目收费、违规收费等欺诈骗保行为。二是推进医保领域信用管理。依托省、市统一的医保信息平台，实现医保全流程智慧监管；贯彻落实《医保领域信用评价管理办法》，执行定点医药机构、医保医师、药师、护师信用评价指标；加快落实医药价格和招采信用评价制度，推进信用惩戒机制建设。三是健全基金监管长效机制。不断优化部门协同监管机制，充分发挥联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效和能力。

（六）聚焦党建引领，全力提升干部综合素养

一是突出政治保障，提升干部政治理论素养。严格落实基层党建责任制、党风廉政建设责任制、意识形态责任制，夯实党建基础，筑牢反腐倡廉思想防线，注重在急难险重任务中锤炼干部政治能力。二是突出队伍建设，提升干部业务能力素养。完善干部职工考核办法，强化平时考核管理。加强干部教育培训，以内部交流培训、外聘教学、技能比武为主线，以素质教育为基础，以能力提升为核心，打造出一支充满激情、富于创造、勇于担当的医疗保障干部队伍。三是突出党建引领，强化党建和业务深度融合。推进红色根脉强基工程，做好支部换届。深化契约化共建，结合“五进”和“三为”活动，不断深化“越美医保”党建服务品牌，推动信访积案化解和企业群众急难愁盼问题化解。

附件：绍兴市医疗保障局越城分局2022年度重点工作分解清单

附件：

绍兴市医疗保障局越城分局2022年度班子成员牵头重点工作清单

班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
蒋坚局长	加强党的政治建设	坚持把政治建设放在首位，严格落实全面从严治党主体责任。	办公室	各科室（单位）	全年
		严格落实意识形态工作责任制，牢牢把握意识形态工作领导权。
	推进法治政府建设	推进法治政府建设，牵头做好行政复议、行政诉讼等工作。
		强化依法行政制度体系，加强规范性文件管理，加强法制机构履职能力建设。
	防范因病致贫返贫助力共同富裕	研究制定《越城区防范因病致贫返贫助力共同富裕困难人员高额医疗费用化解行动方案》。	综合业务科	医保中心信息中心	2月底前
		建立“多元化”社会帮扶机制，探索设立慈善专项医疗救助基金，建立医疗救助基金社会捐赠制度。			全年
		对高额医疗费用患者情况进行核查，与所在乡镇（街道）对接，建立清单台账，实行销号管理。
		建立“一件事”部门联动机制，将个人自负金额大于5万元的困难群众高额医疗费用化解工作列入“一件事”流程。
		建立“一人一议”合力化解机制，完成上年度困难人员高额医疗费用化解工作。
		建立医保信息系统平台建立“一张网”监测预警机制。

班子成员		具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
刘翔雄副局长	党建引领，提升干部综合素养	严格落实基层党建责任制、党风廉政建设责任制、意识形态责任制。	办公室	各科室（单位）	全年
		严格落实党风廉政建设责任制，加强警示教育，筑牢反腐倡廉思想防线，每年开展警示教育不少于4次。
		加强干部队伍建设，注重在急难险重任务中锤炼干部政治能力。
		完善干部职工考核办法、信访、信息工作考核办法，强化平时考核管理，每月考核，每月公示。
		加强干部教育培训，组织业务交流全年不少于10次，组织技能比武1次。
		加强保密工作，完善保密工作制度和机制，加强保密工作培训教育。
		规范信访流程和考核办法，每月开展信访案件分析，提升信访工作效能，推进信访积案化解。
		加强信息宣传，组建信息员队伍，完成市、区信息考核任务。
		推进红色根脉强基工程，做好支部换届。
		深化契约化共建，加强基层党建工作，丰富党建活动，全年组织各类党建活动不少于4次。
		牵头开展医保领域“五进”和“三为”三服务活动，不断深化“越美医保”党建服务品牌，进一步提升医疗保障管理和服务水平。
班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
刘翔雄副局长	强化基金监管，维护基金安全	开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，实现定点医疗机构、定点零售药店全覆盖，经办机构自查全覆盖。	基金监管科	办公室医保中心信息中心	全年
		配合完成飞检任务。
		加大案件宣传和查处力度，办理的案件、曝光典型案件、查处大案要案不少于市定数量。
		全面开展医保基金绩效评价。
		多形式开展打击欺诈骗保宣传，利用社会力量共同参与医保基金监管。
		加强数据分析，提高基金监管的精准性和及时性。
		开展“双随机、一公开”，定点医药机构检查率达到100%，现场检查率达到市定要求。
		不断优化部门协同监管机制，加强与公安、卫生健康部门的协作，充分发挥联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效和能力。
		依托省、市统一的医保信息平台，实现医保全流程智慧监管。
		做好行政执法情况政务公开。
		贯彻落实《医保领域信用评价管理办法》，根据要求执行定点医药机构、医保医师、药师、护师信用评价指标。

班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
娄国海副局长	户籍人口医保参保率达到99%以上	摸清户籍人口数据，加强数据比对，确保应保尽保。	医保中心	信息中心	全年
		健全医保数据跨部门共享机制，实现精准参保扩面，有效杜绝省内重复参保。
		依托三级医保网格员队伍，积极走村入户、查漏补缺。
		加强困难人员的精准帮扶，及时将符合条件的困难人员纳入资助参保。符合困难群众资助参保率达到100%，医疗救助政策落实率达到100%。
		2023年度城乡居民医保培训、宣传、动员参保工作。			9-12月
	顺利接入省“智慧医保”平台	根据省、市要求，成立工作专班，建立应急预案。	医保中心	信息中心	2月底前
		重点做好数据迁移、两定接口改造、政策需求确认、网络贯通、贯标五项工作，确保如期接入省“智慧医保”平台。
		加强协调对接，强化实操培训，全力确保平台上线后“群众看病结算不影响、待遇享受无差错”。			2-3月
		加强宣传引导，重点关注并及时处理接入前后产生的舆情问题。
	浙里医保·越惠保”参保率70%以上	统筹做好商业补充保险“越惠保”工作，做好部门对接、数据分析等工作。	医保中心	综合业务科信息中心	1月底前
		做好参保宣传，加强与镇街、企业、高校的对接指导，对符合条件的困难群众做好资助免缴工作。
		做好商业补充保险参保数据统计工作。
班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
娄国海副局长	落实国家医保谈判药品“双通道”管理	将符合条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，建立健全动态调整机制，并及时做好备案。	医保中心	信息中心	全年
		对定点医药机构的国谈药品采购使用情况开展专项检查，抓好整改落实。
		加强对定点医药机构的协议管理，将国谈药品配备情况与协议管理年度考核等挂钩。
		加强对国谈药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，定期做好跟踪评估，并将评估结果报市级部门。
	将符合条件的养老服务机构医务室纳入医保定点	加强走访调研，摸清需求，开展对养老服务机构的帮扶和指导。	医保中心	信息中心	全年
		将部分符合定点条件的养老服务机构医务室纳入医保定点。
		加强医保定点后的协议管理，开展业务指导和政策培训。
	推进支付方式改革	完成2021年度总额预算和DRGs清算。	医保中心	信息中心	4月底前
		做好2022年度总额预算指标核定、下发。			6月底前
		职工医保和城乡居民医保基金支出管理执行控制在下达指标范围内。医疗救助基金累计结余占筹集基金总额的比例小于15%。			全年
		做好合理用药、高值医用耗材、医疗核心数据监测和定期通报，强化评价结果运用。
		探索符合中医药服务特点的支付方式。
班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
娄国海副局长	推进医疗服务价格改革	跟踪分析基层医疗服务价格改革实施后的统筹基金支出情况。	综合业务科	医保中心	全年
		加强对民营医疗机构医疗服务价格改革实施的过程性监督和年度考核、清算。
		完成市局部署的医疗服务价格改革相关工作。
		科学调整中医药医疗服务价格，在支持中医药传承发展方面谋求突破。
	推进药械集中带量采购	政府办各级各类医疗机构在省药械采购平台的药品、重点医用耗材采购率达到100%。	综合业务科	医保中心	全年
		调整总额控制推动谈判药品落地。
		中选产品完成年度约定采购量。所有产品完成约定采购量、年度约定采购。
		落实中药饮片批发价格调整。
		全面落实集中采购、阳光采购、备案采购制度，逐步降低药品耗材价格。
		按时回款率达到100%。

班子成员	内容	具体清单	牵头科室	配合科室	完成时限
鲁轶群主任	加强医保经办管理	根据省、市要求，全面上线全省统一的智慧医保系统，落实人员培训和经办管理。	医保中心	信息中心	全年
		完善医保经办窗口服务体系，推进区、乡镇（街道）、村（社区）三级经办标准化建设，打造医保经办“15分钟服务圈2.0版”。
		扩大异地就医结算范围，落实门诊慢特病人员异地就医直接结算工作。
		根据省、市文件要求，进一步做好生育医疗保障工作，支持三孩政策。
		优化窗口大厅服务管理，做好“守小门”工作。
	定点医药机构管理一网通办	完善“互联网+医保”服务管理，建立符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。	医保中心	信息中心	全年
		通过第三方CA签发的电子签章产品，推行医保协议网上签约。
		推进定点医药机构基本信息变更网上办理。

信息来源：区医保分局

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