2021年，区医保分局紧紧围绕区委区政府中心工作，在市局的指导下，以“改革、服务、监管”为主线，以数字化改革为契机，围绕公平医保、精准医保、数字医保、清廉医保“四个医保”建设，不断提升医保治理水平和能力。

一、二〇二一年主要工作

（一）坚持党建引领，推动党史学习教育走深走实

一是思想引领，激发内在动力。严格落实周一夜学、三会一课学习教育制度，以党史学习教育为重点，深入学习十九届六中全会精神和习近平总书记重要讲话精神。全年党组理论学习中心组学习26次，集中夜学26次，党日活动12次，开展谈心谈话22人次，研讨交流61人次，撰写学习体会75人次，红色基地现场学习4次，重温入党誓词2次，党课学习7次，观看红色电影2次，参加青年理论征文、红色诵读、党史知识大赛等活动66人次。二是以宣促学，强化基层服务。党员干部走进村（社区）、企业、行业协会，开展党史学习教育专题宣讲7场次，医保政策宣传4场次，开展医保政策（业务）培训17场次；走进“行风热线•越城机关你问我答办实事”栏目，在线解答群众咨询8个。通过“越城有约”小程序，开展微心愿认领和共建活动，合计认领微心愿近40个，参加共建活动100余人次，开展敬老服务、防汛抗台、文明城市迎检、疫情防控志愿服务57人次。三是学以致用，注重成果转化。结合医保工作实际，围绕群众、企业急难愁盼问题，制定专题实践活动方案，明确8项办实事清单。围绕信访工作堵点开展专题研讨，信访积案化解率100%。以“五进”活动为契机，实地调研走访，召开座谈会，积极向上对接，解决群众问题5个，企业问题2个，解决群众身边的小事2件，不断提升企业、群众的获得感。全年调研走访镇街、高校、定点医疗机构45家次，召开座谈会4场次。

（二）完善制度机制，推动民生保障精准发力

一是健全制度，推进健康越城建设。完善以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2021年，首次推出普惠型商业补充保险“越惠保”，满足群众多元化就医需求。自2021年3月10日起，提高大病保险待遇，在原待遇的基础上，提高10个百分点，切实减轻群众就医负担。二是精准扩面，户籍人口医保参保率达到99%以上。依托全民参保基础数据库，及时掌握新业态企业和从业人员信息，全面优化参保登记数据，实现精准扩面。通过镇街协同、部门配合，广泛宣传，确保应保尽保。截至2021年底，全区户籍人口医保参保率达到99.77%，基本实现参保全覆盖。三是多跨协同，“越惠保”参保率达到60%以上。通过镇街（部门）联动、专班推进，强化宣传引导，全力推进普惠型商业补充保险“越惠保”。2021年越城区“越惠保”参保人数60.18万人，参保率64.35%。完善理赔范围，加强待遇保障，截至12月底，共计获赔12387人，获赔51923人次，理赔总金额5026.32万元。四是靶向施策，医疗救助两个100%落实到位。严格落实医保扶贫政策措施，及时做好困难人员医保资助参保和医疗救助待遇发放工作，在实现市内直接刷卡的基础上，实现省内直接刷卡，更大程度方便困难群众。截至12月底，合计资助参保6877人，资助金额357.27万元，待遇支出134675人次，支出金额1679.74万元。

（三）聚焦数字化改革，推动经办服务提质增效

一是推进“一网通办”，医保服务网办率持续提升。以政务服务2.0为牵引，依托浙江政务服务网和浙里办APP，实现31项医保服务事项网上可办，网办率达到94.51%。2021年5月，长三角地区医保关系转移接续跨省“一网通办”正式开通，经办时效从45个工作日压缩至18个工作日，截至目前，已办理该类业务97笔。二是推进“无卡支付”，医保电子凭证扎实推广。通过专题会议推进、强化协议管理，联合腾讯、支付宝进镇街、进药店开展医保电子凭证宣传，加强医保电子凭证推广应用。截至12月底，全区医保电子凭证激活率达到80%以上，定点医药机构医保电子凭证刷卡率为18.41%。三是推进“跨省通办”，异地就医直接结算稳步推进。通过接口改造、信息对接、测试验收，新增两家医疗机构开通异地就医结算，实现定点医疗机构异地就医开通率100%。2021年，异地参保人在绍就医直接刷卡18643人次，垫付统筹基金2174.62万元，越城参保人在异地就医直接刷卡101583人次，统筹基金支出12027.12万元。

（四）聚力标准引领，推动医保治理现代化

一是配合做好市级统筹，发挥基金统筹共济功能。开展摸底清算、基金归集、统支节流、政策统一、服务提效、管理提优六大行动，逐步构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保障体系，提高医保基金的抗风险能力。二是打造“越美医保”党建品牌，推进15分钟服务圈建设。以构建医保经办15分钟服务圈为载体，依托镇街、村（社区）、基层医疗机构、绍兴银行等多个网点，通过周例会培训、季度晾晒剖析，推进三级经办平台医保同质服务。截至目前，全区共建立170多个服务网点，基层各平台月受理（办结）量达到2000件以上。全年中心窗口叫号量54738个，办理报销业务20814件，参保业务24173件，备案业务7082件，平均办理时间14.1分钟。三是聚焦标准化建设，推进医保编码贯标工作。建立与定点医药机构的工作协调机制，通过会议培训、点对点指导，督促定点医药机构做好系统改造、医保代码申请，不断提升药品、诊疗、耗材带码结算率。

（五）深化医保改革，推动公共服务均等可及

一是深化支付方式改革，规范医药服务行为。做好2020年度总额预算清算和DRGs清算工作，制定2021年度总额预算指标。2021年越城区总额预算以2019年医保统筹基金支出为基数，增长率不超过9.5%制定总额预算盘子，2021年预算总额为3.22亿，截止12月底，统筹基金支出3.13亿，增长率6.93%。二是开展药械集中带量采购，缓解看病贵难题。积极执行药品耗材国家和省级带量采购，全区18家公立医疗机构顺利完成第五批、第六批国家带量采购和省第二批带量采购等工作。组织全区公立医疗机构做好医用耗材市级联合集中带量采购工作，鼓励优先采购平台已在线交易的产品，规范医疗机构自主采购行为。公立医疗机构在省药械采购平台的药品、医用耗材采购率达到100%，药品、医用耗材按时结算率100%。三是推进医疗服务价格改革，控制医药费用不合理增长。推进公立医疗机构和基层医疗机构医疗服务价格改革，鼓励民营医疗机构开展医疗服务价格改革，对2020年试点的越城区人民医院和绍兴袍江医院有限公司医疗服务价格改革实施情况进行考核、清算。县级以上公立医疗机构医疗服务价格实现全市统一，调整3331项，基层医疗机构医疗服务价格改革顺利推进，下调985项、提高3226项，建立基层医疗机构价格和县级以上公立医疗机构价格联动机制，不断优化基层价格结构。四是研究制定高层次人才医疗保健办法，更好提升营商环境。牵头制定越城区高层次人才医疗保健实施办法，办法已通过联席会议讨论，将以区人才工作领导小组名义印发。

（六）强化基金监管，织密基金安全网

一是多渠道学习宣传《条例》，提高基金监管能力。我国医保领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日正式实施，医保部门、政保合作保险公司、定点医药机构、行业协会开展理论学习、知识测试，实现全员参与、应知应会。利用门户网站、越城普法、今日越城开展《条例》宣传及相关政策解读，编印宣传折页60000余份，海报3000余份，问答手册600本，实现中心大厅、17个镇街、370个社区、218个定点医药机构宣传全覆盖。二是多形式开展日常检查，切实维护基金安全。依托定点医药机构智能医疗服务监管系统，运用大数据摸排筛查诊疗服务行为，月均审核违规数据3000余条；通过定点医药机构自查自纠、专项治理、飞行检查、购买第三方服务等形式开展常态化检查， 现场检查定点医疗机构66家，定点药店152家，现场检查率100%，暂停医保协议药店2家，取消医保协议医务室1家，追回医保违规基金249.54万元，移交处理360.24万元。三是规范化开展行政处罚，推进法治政府建设。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度“三大制度”，规范开展行政处罚。今年以来，作出行政处罚3起，罚款58.15万元，另有2起已立案。组织干部职工参加行政执法证考试，提高依法行政能力，执证率61.9%。

二、二〇二二年工作思路

2022年，医疗保障工作的指导思想是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的十九大和十九届六中全会精神，以深化公平医保、法治医保、精准医保、智慧医保、协同医保“五个医保”建设为主线，全力推进医疗保障治理能力建设，为奋力打造全市首位度中心城区，争当高质量发展建设共同富裕示范区排头兵贡献医保力量。具体做好以下几个方面工作：

（一）聚焦提质增效，不断提升经办服务水平

一是完善医保经办窗口服务体系，推进区、乡镇（街道）、村（社区）三级经办标准化建设，打造医保经办“15分钟服务圈2.0版”。二是推行医保协议网上签约，完善“互联网+医保”服务管理，建立符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。三是扩大异地就医结算范围，落实门诊慢特病人员异地就医直接结算工作。

（二）聚焦数字赋能，继续推进数字化改革

一是健全医保数据跨部门共享机制，实现精准参保扩面，有效杜绝省内重复参保。二是做好省市医保“贯标”工作，执行统一的医保信息业务编码标准，实现全国医疗保障信息业务一码通。三是配合推进全省统一的医保信息系统上线工作，加强协调对接，强化实操培训，全力确保平台上线后“群众看病结算不影响、待遇享受无差错”。

（三）聚焦民生保障，积极促进共同富裕

一是充分发挥社会力量，探索建立医疗救助基金社会捐赠制度，引导社会慈善组织参与医保防贫减贫。二是完善高额医疗费用协同化解机制，会同民政、卫生健康、乡村振兴、残联、红十字会、慈善总会等部门和社会组织，通过一事一议，一人一议，争取各方面资源，协同化解困难群众高额医疗费用。三是根据老年人口发展状况，做好失能失智人员调查摸底，为长期护理保险制度实施做好基础性准备。四是加强养老服务机构的帮扶和指导，将部分符合定点条件的养老服务机构医务室纳入医保定点，满足老年人的医疗保障需求，提高群众的获得感。

（四）聚焦基金安全，有效提升基金监管水平

一是严厉打击欺诈骗保行为，引入第三方监管力量，加大行政办案力度。二是加强部门联动，推进部门联合执法，实现“一案多处、齐抓共管”。三是加大打击欺诈骗保宣传力度，畅通举报奖励通道，鼓励社会共同参与医保基金监管，发挥行业协会作用，推进行业自律。