2023年，区医保分局在区委区政府和市医保局的坚强领导下，认真贯彻落实国家、省、市、区决策部署，坚持主责主业，强化责任担当，加快推进我区医保事业高质量发展。

一、2023年主要工作情况

（一）全面落实政策，加快健全保障体系。一是持续夯实基本医保参保面。全区户籍人口医保参保率保持在99%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院报销比例分别为87.21%和70.12%，居全市第一。二是积极助力推进共同富裕。深化完善医疗救助政策，全面落实因病致贫返贫防范长效机制，困难群众资助参保、医疗救助和高额费用化解率均达到100%，困难群众医疗费用综合保障率达到85.95%。三是稳步推进“越惠保”参保扩面。全年推进商业补充保险“越惠保”参保工作，参保率达到市定要求。截至2023年底，2023年度“越惠保”赔付率达到86.48%。

（二）聚焦便民惠民，打造优质高效服务。一是创新“无感智办”。在全省率先推出医保无感退休服务，主动为符合条件人员办理医保退休手续。二是推进“增值化”医保服务。打造“周末办”“午间办”“容缺办”等“不打烊”医保服务模式。深化“医保专员”制度，开展“百场万人”医保政策宣传活动。在北海街道快阁苑社区、府山街道越都社区，沥海街道工业园区上线“医保驿站”，打造“7x24小时家门口”医保服务。三是实现跨省异地就医直接结算“一网办”。31家定点医疗机构实现门诊慢特病跨省联网结算，跨省住院费用直接结算率达83.41%。四是及时做好重点民生项目医保服务。参与制定8条医保支持政策的调研起草工作，及时做好省人民医院越城院区医保定点评审、系统开通、政策服务等工作。

（三）坚持严格规范，加强医保基金监管。一是严厉打击欺诈骗保行为。积极探索“四治一体”监管新模式，建立医保基金监管共同体，将医保基金监管纳入基层综合治理网络平台，推进医保基金网格化监管。二是稳步推进试点工作。高质量完成省级医保基金举报线索处理试点工作，打造“1+3+5”线索处理试点模式，参保人员赵某某案例获评全市柔性执法十大案例。三是多形式开展宣传教育。通过专家授课、以案说法、实践教学等方式，下沉临床一线开办医保基金安全大讲堂。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过海报宣传、有奖竞赛等，活动参与近10万人次。

（四）聚力“三医”联动，推进医保领域改革。一是深化支付方式改革。做好2022年度总额预算清算和DRGs清算工作，制定2023年度总额预算指标。二是强化集中带量采购监管。指导督促医疗机构完成国家级、省级共17个批次的药品和耗材带量采购工作，药品、耗材带量采购按时结算率达到95%。三是开展口腔种植专项治理。全区19家医疗机构实行医疗服务价格全流程总价控制。目前，单颗种植牙全流程总价已达到3975元以下，平均费用降幅在50%以上。四是助力健康越城建设。积极开展健康浙江工作，100%完成带量采购和基金监管两项指标任务。推进健康保障惠民行动，不断提升城乡居民慢性病保障水平和经办效能。

二、2024年工作思路

2024年，医保分局将深入学习习近平总书记考察浙江重要讲话精神和对医保工作重要讲话精神，认真贯彻落实省、市、区决策部署，锚定医保工作高质量发展目标，围绕“服务、创新、安全”重点，深入推进增值化服务、医保共富、改革创新、基金安全、能力建设，助力“首位立区 幸福越城”建设。

主要是做好五方面工作：

1.聚焦民生清单，认真执行落实医保政策。一是延伸“医保+”链条。聚焦“一老一小”和特殊群体，不断提升医保服务养老、生育、困难群众医疗救助的水平。二是深化因病致贫返贫防范机制。严格执行医疗救助政策，深化“一站式”结算，牵头实施好“越兜底”困难群众医疗救助提升行动。三是打造“医保共富单元”。落实医保待遇清单制度，健全困难群众高额医疗费用化解机制，困难群众医疗费用综合保障率保持在85%以上，高额医疗费用化解率达到100%。四是提质扩面“越惠保”。加大政策宣传，实现有感报销，提高“越惠保”知晓率和参保率。

2.聚焦便民惠企，深入推进医保增值服务。一是做深15分钟医保服务圈。优化区、镇街、村（社区）、医疗机构四级医保经办机制，全链条打通医保服务最后100米。二是深化“互联网+医保”服务。加快推进信用支付，推进医保参保掌上办、医保报销代理办，深入推进门诊慢特病异地直接结算和定点医院医保移动支付工作。三是深化医保经办增值化服务。聚焦群众医保服务的难点堵点，推进“十个一”医保增值服务，打造高效便捷的医保便民惠企环境。

3.聚焦基金安全，强势有力推进基金监管。一是始终保持打击欺诈骗保高压态势。以飞行检查、日常稽核、专项审计为抓手，以“零容忍”要求严厉打击欺诈骗保行为，牢牢守住群众的“看病钱”“救命钱”。二是持续夯实医保基层基础。深入推进医保基金监管基层综合治理网络建设，加强医保定点医药机构行业自律，积极发挥基层网格员、社会监督员、医保专员作用，加强医保协议管理，全面压实定点医药机构主体责任、法律责任。三是构建基金监管大治理格局。深化“四治一体”基金监管机制和医保基金监管联席会议制度，强部门联动机制，加快打造“德治、法治、智治、自治”集成协同的基金监管标志性成果。

4.聚焦质效提升，平稳有序推进改革创新。一是探索推进医保总额预算管理改革。科学确定总额预算指标，建立全周期风险监测预警防控机制，提升医保基金精细化管理水平。二是深化医保支付方式改革。认真总结总额预算管理下多元复合式医保支付方式改革的成果，加强问题研究，持续推进支付方式优化。三是深化药品、医用耗材集中采购改革，提高集采协议执行率和货款按时结算率，重点做好省人民医院越城院区相关工作。四是平稳有序推进长期护理保险和门诊共济改革等重大政策落地。

5.聚焦忠诚担当，全面加强队伍建设。一是加强政治建设，提高政治能力。严格按照政治机关要求，切实加强党员干部的思想政治建设，持续擦亮“越美医保”党建品牌。二是加强作风建设，提高服务能力。坚持问题导向，加强问题研究，深化中层干部动态管理和年轻干部“传帮带”制度，深化“医保专员”工作，全力打造“首位标准”“首位效率”的高素质干部队伍。三是加强廉政建设，提高自律能力。坚持严管厚爱，强化正风肃纪，完善考核评价，强化团队精神，建立“领导带头、干部尽责、政令畅通、执行有力”的组织体系，扎实推进“清廉医保”建设。