绍兴市医疗保障局越城分局自2019年1月29日挂牌成立以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想的指引下，在区委区政府的坚强领导下，在市局的关心指导下，紧紧围绕强化保障和改善民生这条主线，努力打造全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保，为建立健全覆盖城乡的医疗保障体系、促进社会和谐作出积极贡献。

截至2019年12月底，全区新增立户参保单位4797家，新增参保职工22425人；职工医保参保510781人，城乡居民医保参保442267人，户籍人员医保参保率99.66%；全年窗口办理医保结报36016人次，生育结报7481人次，办理医保转入7407人次，医保转出8319人次，医保退休6521人。

一、2019年主要工作

（一）强化党建统领，推进主题教育向纵深推进

一是政治引领促“党性”融合。按照“主要领导负总责、分管领导抓具体、支部书记抓落实”的要求，引导全体党员干部把主体责任记在心头，把工作职责扛在肩上，把各项任务落在实处。认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，通过读原著、悟原理、上党课，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想的理论体系，不断增强学习的主动性和自觉性，提高战略思维、创新思维，立足工作岗位，做到知行合一、言行一致。对全局股级及以下干部开展谈心谈话活动，全方位了解干部工作、学习、生活状态，进一步树立正确用人导向，预防用人上的偏差，科学民主管理干部。二是组织引领促“业务”融合。全面完成机构改革工作，建立“三定一评”履职体系，按照“以事设岗、以岗择人、人岗相适”的原则，实现部门职能履行、人员编制管理的量化、细化、标准化、具体化，提升精细化管理水平。根据业务工作特点，采取切实可行的措施，不断优化服务环境，按照“最多跑一次”改革和“三服务”工作要求，让更多事项延伸至镇街便民服务中心，有效简化办事环节，让群众少跑腿办成事。三是先锋引领促“队伍”融合。党员结合“契约化”共建定期到社区开展政策宣传、咨询、帮扶等志愿服务活动。培养改革发展中坚力量，通过组织参加各类专业培训“找差距、补短板”，着力破解干部职工“本领恐慌”问题。通过开展座谈交流等活动，促使全局优秀工作作风和工作经验得以不断传承与创新。在人手极度紧张的情况下，党员干部冲在一线，一位怀孕的女党员，感冒发热仍坚守窗口岗位，在羊水破裂送医院前还在为企业职工结报生育保险费用；另一位怀孕女党员，因为医保新系统测试需求，在镜湖市局大楼和延安路区局办公场地两边跑，毫无怨言，在生完小孩还在休产假期间，又为了新系统上线提前结束休假回到工作岗位。四是制度引领促“法纪”融合。严格执行“首问责任制”的工作要求，全面落实岗位责任制、服务承诺制、限时办结制等，能当场办理的，即时办理，不能当场办理的，承诺时限办理。党组书记和七位中层干部签订廉政责任状，明确廉政风险点，在全局形成以上率下、层层压实责任的党风廉政建设责任体系，筑牢拒腐防变的思想道德防线，进一步增强全体党员干部的廉洁自律意识。

（二）深化“最多跑一次”，跑出服务“新速度”

一是精心梳理精简“最多跑一次”改革事项。我局在省、市医保改革目录的基础上梳理出11个大项、33个一级子项、26个二级子项的“最多跑一次”事项，医保经办申请材料减少35%以上，办事时间压缩30%以上；按照省、市“全国领跑”要求编制最小颗粒度事项梳理表，深化“一窗受理，集成服务”改革，实现“只进一扇门”，“最多跑一次”。二是探索窗口经办新模式。今年5月，越城区实现人社、医保信息系统分离，成为省内首个实现人社、医保信息系统分离的统筹区。为确保群众体验无差别，我局积极进行系统改造、人员培训，通过“系统分离、经办联动”，实现医保退休、转移“零跑腿”。三是实现出生“一件事”联办。我局联合卫健、公安等部门，共同推出“生育服务一站式多证联办服务”，将新生儿《出生医学证明》、出生户口登记、预防接种证办理、未成年人医保参保缴费、社会保障市民卡发放五个事项联合办理，实现“出生一件事，最多跑一次”。四是推行“医银合作”新模式。我局聚焦企业、群众“就近办”、“多点办”和“方便办”的需求，将企业职工单位参保、职工参保、信息变更、关系转移、参保信息查询打印等事项延伸至恒信银行和工商银行35个网点办理，积极构建30分钟医保经办服务圈。五是实现长三角地区就医门诊直接结算。在开通异地就医住院直接结算的基础上，我区于今年6月10日正式开通长三角地区就医门诊直接结算，实现长三角地区全就医实时结算。截至12月底，复旦大学附属中山医院等200余家定点医院纳入异地就医门诊直接结算联网医院，职工医保跨省住院直接结算2508人次，基金支出3869.46万元，跨省门诊直接结算5738人次，基金支出69.17万元。

（三）落实医保新政，打好服务发展“组合拳”

一是加强城乡居民医保慢性病门诊保障。将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊病种范围，提高门诊报销比例，增加年度报销总额和一次性配药量。截至目前，我区可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点连锁零售药店门店达到83家，最大程度方便群众就医购药。二是扩大中药配方颗粒医保支付范围。自今年4月20日起，原来在三级中医专科医院才可以用医保配到的重要配方颗粒，扩大到全市二级及以上公立医疗机构都可以调配，进一步满足医保参保人员的医疗需求，保障参保人员的用药权益。三是探索支付方式改革。完成绍兴市人民医院等3家医院的2018年单病种清算，较往年均次费用核算合计节省154.81万元；新增绍兴越城复康医院和绍兴市袍江医院为按床日付费结算单位；根据省、市相关文件精神，通过走访、座谈、数据测算等前期工作，牵头制定《绍兴市越城区基本医疗保险支付方式改革实施意见》（越政办发〔2019〕68号），启动实施总额预算管理。四是有效衔接医疗救助工作。全面接手医疗救助的待遇发放工作，截至12月底，完成上一年度医疗救助结算工作及待遇发放；协助审计完成2015-2017年度民政救助整改工作；出台《关于进一步加强医疗救助工作的实施意见》（越医保〔2019〕25号）。五是落实减费降税政策。对制造业、交通运输业、建筑业三大行业企业实施阶段性降低社会保险缴费，全区共有21036家企业享受减费，减征医疗保险费15751万元，生育保险费784万元，切实减轻企业负担。六是落实城乡居民参保工作。顺利完成2020年度城乡居民医疗保险缴费工作，2019年参保率排全市第二名。

（四）狠抓基金监管，打好基金安全“保卫战”

一是注重舆论先行。4月份开始，根据市局统一部署，在全区范围内组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。通过绍兴广电“738早新闻”进行医保违规与反欺诈的宣传；通过银泰城广场咨询活动，印制海报和宣传单页进行张贴和分发，营造强大声势，扩大社会影响；宣传月期间，举行现场宣传3场，宣传进医药机构349家，发放宣传折页1200余份，取得预期成效。二是落实重拳严打。今年以来，我局联同卫健、财政等部门，对越城区人民医院等9家医药机构重新协议定点；通过“不打招呼、随机检查”的形式，现场检查医疗机构134家次，现场检查定点零售药店129家次，限期整改9家，通报批评3家，暂停协议1家，取消定点协议7家，暂停基金结算8家，追回医保基金200余万元；开展定点医药机构中草药帖均专项检查，对帖均超50元的3家单位超过50元以上部分进行拒付，拒付金额17万元；通过“阳光医保”智能监管系统，对“两定单位”的诊疗、用药、收费行为进行全方位监督核查，共审核扣款194.11万元；今年6月，我们邀请绍兴市人民医院的专家对越城区一家医养结合的民营医疗机构就入院指征情况进行医保专项稽核，通过大数据分析，筛选出符合条件病历1020份，最后确定137份病历不符合入院指征，拒付医保违规金额50.08万元。三是规范制度约束。实施诚信体系建设试点工作，制定实施《绍兴市越城区医保基金监管信用体系建设试点实施方案》，对定点单位实施诚信等级评定、建立医保定点医师管理制度、建立参保人员失信管理制度等，扎实推进医保基金监管信用体系建设。四是加强社会监督。充分利用社会力量，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，自举报电话开通以来，收到群众对定点零售药店不合理售药行为和医疗机构过度医疗、违规收费等行为的举报，我局成立专项小组进行调查，对医保违规行为记分处理，对医保违规费用进行拒付，截至目前，合计拒付医药费15.51万元。

二、2020年工作思路

（一）创新工作（二项）

一是深化支付方式改革。在原有按单病种付费、按床日付费的基础上，实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，医院重点推行住院医疗服务按DRGs点数法付费，药店重点对“门诊统筹基金”实行预算指标管理，实现全区基金支出增长率控制在10%以内的年度目标（其中市级公立医院控制在7%以内，转外就医控制在10%以内，药店门诊统筹基金控制在10%以内）。

二是基金监管国家级试点。围绕医保基金监管信用体系建设国家级试点工作，力争出成绩出经验，把“信用医保”打造成“信用越城”的新亮点。

（二）重点工作(四项)

一是医疗救助“两个百分百”。全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围，实现医疗救助政策落实率达到100%，符合条件的困难群众资助参保率达到100%。

二是全民参保99%。利用全民参保登记动态库数据，突出抓好重点人群参保扩面工作，精准扩面，实现基本医疗保险户籍人员参保率达到99%以上。

三是智慧医保新系统上线。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助跨区、县（市）一站式结算；实现医保市内转移不用跑；实现对接市内所有定点医疗机构、覆盖所有医疗保障项目、惠及所有医疗报销对象（惠民、工会）“三个所有”目标。

四是生育医保二险合并实施。完成省、市二险合并实施相关工作，生育待遇结报流程更科学，群众报销更方便，基金支付更有保障。

（三）民生实事（一项）

基层医疗机构医保直接结算接入全国异地就医（含“长三角”门诊）平台工程，区属基层医疗机构整体接入跨省异地就医直接结算平台，届时非浙江省内的基本医疗保险参保人可持卡直接在越城区基层医疗机构结算住院费用，“长三角”地区人员可直接结算门诊就医费用，更好满足群众异地就医需求，更有获得感。