2020年1月7日12时24分左右，位于越城区东湖街道水产村的大昌市场小水产经营户钢棚修建工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经越城区人民政府授权，2020年1月8日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设和交通运输局、区市场监管局、区总工会和东湖街道办事处等部门和单位共同组成事故调查组（调查组名单详见附件），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将具体情况报告如下：

一、工程项目及相关单位基本情况

（一）工程概况

大昌市场小水产经营户钢棚修建工程（以下简称“大昌水产市场工程”）位于东湖街道水产村。建设单位：绍兴市越城区东湖街道水产村股份经济合作社；中标单位：浙江金豪环境建设有限公司，工程于2019年12月23日，由浙江金豪环境建设有限公司以人民币237971元的价格中标，主要是完成大昌水产市场钢棚顶棚的彩钢板换新工作。

（二）相关单位及个人基本情况

1.建设单位：绍兴市越城区东湖街道水产村股份经济合作社（以下简称“水产村经济合作社”），位于绍兴市越城区东湖街道水产村，法定代表人高关兴，成立于2015年12月23日，统一社会信用代码：N23306007368896319。

2.中标单位：浙江金豪环境建设有限公司（以下简称“金豪公司”），位于浙江省衢州市新湖城市商业广场7幢801室，法定代表人金晓春，成立于2004年04月21日，统一社会信用代码：913308007613187858，经营范围：市政公用工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级等。

3.胡鹏飞：大昌水产市场工程中标项目经理，身份证号码：330621********633X，住址：越城区皋埠镇。

4.吕志康：大昌水产市场工程实际转包人，胡鹏飞继父，身份证号码：330621********231X，住址：越城区皋埠镇。

5.谢福民：大昌水产市场工程实际施工承包人，身份证号码：330621********2335，住址：越城区皋埠镇。

（三）工程中标及开工情况

大昌水产市场工程经2019年1月25日东湖街道水产村两委会和2019年1月27日村民代表大会同意进入招投标程序，并委托浙江宏扬工程项目管理有限公司作为招标代理机构。同年11月29日，东湖街道招标投标办公室同意招标投标项目交易审批，12月12日发布工程招标公告。12月23日公开开标，由金豪公司以人民币237971元的价格中标，中标项目经理为胡鹏飞。后吕志康通过朱成明介绍将该工程转包给谢福民，并约定由谢福民缴纳工程款的17%作为“管理费”（吕志康收取10%、朱成明收取5%，剩余2%上缴金豪公司）。朱成明还帮谢福民垫付了2.3万元的工程履约保证金，保证金由朱成明汇款给胡鹏飞，胡鹏飞再汇款给金豪公司，金豪公司最后汇款给水产村经济合作社。根据中标通知书要求，金豪公司需在2020年1月9日前到水产村经济合作社签订书面工程施工承包合同，但在谢福民带人于2020年1月1日进场施工时，金豪公司并未与水产村经济合作社完成工程施工合同签订程序，直至事故发生时，合同也一直没有签订。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

死者谢国建，男，越城区皋埠街道人，身份证号码:330621********2312，力工。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约150万元。

三、事故经过及救援情况

2020年1月7日早上8时许，谢福民带领刘岗、郭永红、陈建木、谢国建等4人到达位于东湖街道的大昌水产批发市场，开始对事发市场工程进行大棚顶部彩钢板换新作业，上午主要工作任务是拆除指定区域的旧彩钢板，由谢福民负责操作登高车，谢国建负责做小工递东西，刘岗、郭永红、陈建木三人在顶棚上负责拆除旧的彩钢板。到11时11分左右，5人开始休息吃午饭。12时10分左右，5人继续作业，下午主要任务是把新的彩钢板盖上去，并且焊住。谢福民负责开登高车，谢国建、陈建木负责抬彩钢板（新的彩钢板已经在2019年12月30日吊到大棚上面），并将彩钢板用螺丝固定在钢棚上，刘岗、郭永红负责焊接。12时23分左右，谢国建正在拉第二块彩钢板时，突然一阵强风刮过，谢国建手上的彩钢板刚好受风吃力，连人带板掉下约6米高的大棚。坠落过程中，谢国建头部碰到钢棚桁架，导致安全帽脱落，使其在无任何安全防护的情况下直接坠地。12时24分，谢福民拨打120，谢国建被送到绍兴市人民医院急救，后经抢救无效死亡。越城区应急管理局接到事故报告后，局领导及相关人员立刻赶到事故现场，了解事故伤亡等相关情况，勘查事故现场，并要求立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报事故信息。

四、事故现场勘查情况

1.事发项目（大昌水产市场工程）属于越城区东湖街道辖区，位于东湖街道水产村，具体位置为中兴大道39号（详见附件一）；

2.事发点位于大昌水产批发市场内的小水产经营户处（详见附件二）；

3.事发作业区钢棚离地高度约为6米，钢桁架结构，上覆轻质彩钢板。现场勘查发现钢棚上部作业区未设置必要的临边防护等安全措施，地面除死者留下的血迹外，未发现安全警示标志及作业安全区隔离措施。经调取监控发现，作业人员通过一台小型登高车上下钢棚，死者在作业时佩戴有安全帽（在坠落过程中碰到钢棚桁架后导致安全帽脱落），未佩戴安全绳等其他安全防护用具。

五、事故原因及性质分析

调查组结合现场勘查、调取视频监控、查阅资料、相关人员询问笔录等对事故原因进行分析论证，查明事故原因及性质如下：

（一）直接原因

谢福民、谢国建等人违反相关安全操作规程，在施工现场临边未设置临边防护、自身未佩戴安全绳等防护工具、未排除施工现场不安全因素的情况下，进行高处作业，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.金豪公司中标后，未及时与建设单位签订工程合同，公司层面未派人参与大昌水产市场工程的施工作业，公司对绍兴区域（绍兴市区、越城区、柯桥区）相关人员及生产经营活动的管理严重缺失，在客观上给事故的发生埋下了隐患。

（1）金豪公司借内部承包名义将其绍兴区域的经营管理承包给胡鹏飞，同时公司未派驻其他人员参与绍兴区域管理，“以包代管，一包了之”。对公司中标的工程未进行跟踪管理，对吕志康冒用金豪公司名义与建设单位对接及将工程转包给谢福民施工等违规行为放任不管。

（2）法人代表金晓春，未对金豪公司绍兴区域的承包人员及其相关生产经营活动进行有效管理。在明知郦美玲非金豪公司员工的情况下，仍授权其以金豪公司经营科科员的名义，作为代理人参加大昌水产市场工程的招投标。未派人对本公司中标的工程进行跟踪管理，未及时发现并制止吕志康等人的违规行为。

（3）项目经理胡鹏飞，作为金豪公司绍兴区域的协议承包人及大昌水产市场工程的中标项目经理，未有效履行项目经理职责，参与相关事务管理，对现场情况不闻不问，未及时发现并制止其继父吕志康等人的违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

2.吕志康，以金豪公司绍兴分公司负责人（本人非金豪公司员工）名义，与水产村经济合作社对接大昌水产市场工程相关事宜，并通过中间人朱成明介绍将工程转包给不具备施工资质的个人谢福民，在工程开工后未对现场施工进行安全管理，是事故发生的重要原因。

3.谢福民，大昌水产市场工程实际施工承包人，对作业人员安全交底及现场管理不到位，未在开工前对作业环境安全风险进行排查并设置有效的防护措施，未及时发现并制止违章作业，消除生产安全事故隐患，也是事故发生的重要原因之一。

4.水产村经济合作社，未审核吕志康等人身份信息，督促施工单位履行建设工程相关程序，为抢工期，在尚未签订施工合同的情况下，要求施工人员进场施工，对施工单位安全管理不到位也是事故发生的原因之一。

5.绍兴市越城区东湖街道办事处，未有效督促水产村经济合作社落实安全管理责任，对属地内工程违规施工等现象监管不到位也是事故发生的原因之一。

经事故调查组调查认定，大昌市场小水产经营户钢棚修建工程“1·7”高处坠落事故是一起因员工违章作业、相关单位现场安全管理缺失导致的生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

（一）金豪公司及其法人代表金晓春涉嫌将企业资质出借给不具备资质的个人承揽工程。建议将相关违法违规线索移交建设部门依法进行处理，并在处理完结之日起15日内，将处理情况报区应急管理局备案。

（二）胡鹏飞。作为金豪公司绍兴区域的协议承包人及大昌水产市场工程的中标项目经理，未依法履行工程项目第一责任人职责，对中标后的工程管理不力，未及时发现并制止吕志康等人的违规行为，对事故发生负有领导责任。建议建设部门依法追究相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报区应急管理局备案。

（三）吕志康。冒用金豪公司绍兴分公司负责人名义将大昌水产市场工程转包给不具备资质的个人谢福民，在工程开工后未对施工现场进行安全检查、监管，违反有关安全管理规定，对事故的发生负有管理责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（四）谢福民。大昌水产市场工程实际施工承包人，在个人不具备资质的情况下违规承揽工程，作为现场施工组织者、指挥者，未及时排除现场安全隐患，违反有关安全管理规定，对事故的发生负有现场直接管理责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（五）谢国建。安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有直接责任，因已死亡，故不再追究其责任。

（六）水产村经济合作社。作为建设单位，未有效履行建设单位项目管理首要责任，未审核吕志康等人身份信息，督促施工单位履行建设工程相关程序，在尚未签订施工合同的情况下，要求施工人员进场施工，对施工单位安全检查、监管不到位，建议东湖街道办事处依照管理权限对其相关责任人员进行严肃处理。

（七）绍兴市越城区东湖街道办事处。未有效督促水产村经济合作社落实工程项目安全管理责任，对属地内工程违规施工等现象监管不到位，建议区安全生产委员会对其通报批评，对相关负责人进行约谈。同时责成东湖街道办事处向区政府作出书面检查。

七、防范措施和建议

1.金豪公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，严格遵守安全生产法律法规及行业规章，进一步强化企业经营管理，坚决杜绝资质挂靠、工程转包等违法违规行为，完善并落实企业安全生产规章制度，防止此类事故再次发生。

2.水产村经济合作社作为项目建设单位，要认真履行建设单位的法定职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，切实做好对施工单位的安全生产管理工作，确保不再发生类似事故。

3.东湖街道办事处作为属地监管部门，要对此事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，加强属地工程项目安全监管，加大安全生产检查力度，及时发现事故隐患，督促建设、施工单位立即整改，确保施工安全。

4.建设行业主管部门要切实加强行业监管，进一步加大辖区内建设工程的安全生产巡查及执法力度，严肃查处建设行业安全生产违法违规行为，及时消除各类事故隐患。

附件：1.事发项目位置示意图

2.事发项目全景及谢国建坠地位置照片

3.事故调查组成员名单及签名

                                                                                                                 大昌市场小水产经营户钢棚修建工程“1•7”高处坠落事故调查组

                                                                                                                                                  2020年4月24日