绍兴市医疗保障局越城分局关于开展
医保经办风险防控专项治理的通知
局各科室、下属各单位：
为进一步规范医保经办服务，加强风险防控能力，完善组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制，提升经办机构工作人员的责任感、使命感，尽全力保障医保基金安全运行，维护医保参保人员合法权益，根据《中共中央关于深化医疗保险制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《浙江省医疗保障局关于做好2020年医保基金监管工作的通知》（浙医保发〔2020〕6号）的要求，决定在5月份开展医保经办机构风险防控专项治理，制定以下方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，牢固树立以人民为中心的发展理念，深化法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保“五个医保”建设，坚持问题导向，及时发现并纠正医保经办管理服务体系方面存在的问题，深入分析原因，梳理工作漏洞，防范和化解基金管理风险，提升医保基金管理水平，确保医保基金安全有效运行。
2019年1月以来，医保经办机构执行医保政策、采取的风险应对措施等情况。
（一）医保政策制度落实情况
1.应保尽保方面。重点检查困难人员、残疾等级在二级及以上等人员基本医疗保险、大病保险未参保、个人缴费部分未资助等问题。
2.身份信息方面。重点检查不符合城乡居民基本医疗保险、大病保险个人缴费部分减免条件的人员是否违规享受了减免，非公务员医疗补助人员是否违规享受公务员医疗补助等问题。
3.医疗保障水平方面。重点检查死亡人员是否及时终止医保待遇，医疗救助人员未享受医疗费用救助，非医疗救助人员享受医疗费用救助等问题。
（二）医保基金筹集情况
1.医疗保险费征缴方面。重点检查阶段性减征对象核定问题，是否将不能减征的对象列入减征范围，减征对象是否有遗漏。参保单位和参保人员缴费比例、基数核定等问题。
2.一次性补缴核定方面。重点检查视同缴费年限核定和一次性补缴费用核定是否有误等问题。
3.原已享受公务员医疗补助且继续享受待遇的单位和人员，该类单位和人员是否单独建账，资金是否独立核算。
重点检查纠正报销审核过程中的问题，是否存在不属于医保基金支付范围的医疗费用或者应当由个人支付的医疗费用从医保基金支付，是否存在为停止或者中断缴费人员报销费用，是否存在违规备案，是否存在属于医保基金支付范围的医疗费用未按实予以报销的情况。
（四）医保基金财务情况
1.基金管理方面。重点检查是否实行基金收支按规定实行“收支两条线”和财政专户管理等。原始凭证、记账凭证是否合法有效，是否对收支情况实行分级授权，有审核、复核和审批手续。是否有违规支出医保基金的情况。
2.业务对账方面。是否按月与银行、财政对账、编制存款余额调节表，存款余额与会计账表等是否一致，是否做到账账、账表、账单相符等问题。
（五）医保经办风险内控情况
重点检查内控管理是否规范、执行是否到位，风险及应对措施是否合理健全，业务岗位、财务岗位是否建立岗位责任制、岗位之间是否相互牵制，岗位职责是否落实到人。
三、工作阶段
（一）第一阶段：开展自查自改（时间：5月20日前）
医保经办机构应认真组织开展自查自纠，并形成自查自纠报告，报领导小组办公室，自查自纠报告的主要内容包括：自查自纠实施情况，自查自纠发现的问题、原因分析和整改落实情况等。
（二）第二阶段：实施全面检查（时间：5月20日-5月27日）
对医保经办机构上报的自查自纠报告进行书面检查，在此基础上进行实地抽查。
（三）第三阶段：建立长效机制（时间：5月28日-5月31日）
在自查和抽查的基础上撰写总结报告，确保专项检查工作取得实效。
四、工作要求
（一）加强组织领导。牢固树立以人民为中心的理念，增强责任意识，成立越城区专项治理工作领导小组，主要领导任组长，明确工作目标任务和主体责任，做实做细各环节工作，促使工作有效推进。
（二）完善安全管理。经办机构要在抓好自查自纠的基础上，针对存在问题剖析排查，深入查找基金征缴、管理、支付管理各环节及工作人员遵章守纪、履职尽责、思想作风等方面存在的风险，研究提出完善政策、规范管理、强化监督的办法、措施和建议，真正建立起确保基金安全有效运行的长效制度和机制。
（三）严肃追责问责。专项治理发现的问题，务必在5月底前整改落实到位。对自查不彻底，问题暴露不充分、整改不到位从严处理。并加强对医疗保障工作人员的教育管理和业务培训，强化法治观念和风险防范意识。从而不断增强参保人员对医保部门信任度，提升人民群众的获得感、幸福感。
附件：
1.绍兴市医疗保障局越城分局关于成立专项治理工作领导小组的通知
2.自查自纠统计表
绍兴市医疗保障局越城分局
2020年4月27日
附件1
绍兴市医疗保障局越城分局关于
成立专项治理工作领导小组的通知
局各科室，下属各单位：
为进一步规范医保经办管理，完善组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制，成立专项治理工作领导小组。
组 长：蒋 坚
副组长：刘翔雄、娄国海
成 员：丁 烨、郑 越、李国庆、丁伟琴、寿东尔
领导小组下设办公室，丁烨同志任办公室主任。
自查自纠统计表
填报单位（盖章）：
项目 | 序号 | 具体内容 | 执行情况 | 涉及单位数 | 涉及金额 | 处理建议 | |
1 |
内控管理情况 | 1 | 内控制度是否健全，是否建立大额票据核查机制、分级审核审批、大额争议费用会审等制度 | ||||
2 | 不相容职务、岗位是否分离，核心业务办理是否实现分人负责，业务经办流程是否按内控机制要求制定并执行 | ||||||
3 | 是否建立责任追究机制 | ||||||
4 | 信息系统是否严格区分经办人员各个环节的权限 | ||||||
5 | 是否存在现金或现金支票支付情况 | ||||||
6 | 是否定期开展内控检查和内审 工作， 井建立内控工作台账 | ||||||
7 | 业务档案管理是否规范 | ||||||
8 | 计算机处理业务是否全程留痕 | ||||||
... ． | ．． | ||||||
2 基金稽核和履约检查情况 l 是否及时处理举报投诉 2 是否开展明查暗访 3 是否组织履约检查 ．．． ... 3 办理医保待遇和支付医保费用情况 1 是否存在为不符合条件的参保人办理特殊医保待遇，如规定病种等 2 是否存在为不符合报销条件的参保人报销医疗费用，如存在第三方责任的、大病保险用药等 3 是否存在违规将目录外的项目、药品纳入报销 范围进行报销 4 是否存在违规备案特殊治疗、特殊药品 5 是否存在不按规定清算死亡人员账户资金 ．．． ... 4 参保、缴费、缴费基数执行情况 1 是否存在为不符合参保条件的单位及人员办理参保手续 2 是否存在不按规定核准缴费基数 3 是否存在不按规定程序办理转移接续 4 是否存在不按规定办理医保退休相关手续 ．．． ．． 5 系统与数据安全情况 l 内外网是否有效隔离 2 是否违反规定下载、储存、传 输医保数据 3 是否存在将医保数据挪作他用情况 ．．． .. . 6 内部人员”监守自盗 ” 、 内外勾结等违法违规情况 1 是否存在故意降低审核扣款标准稍助医疗机构获取利益 2 是否存在以入股或获取干股等形式在医疗机构获取利益 3 是否存在违规报销医疗费用获取利益 4 是否存在故意不核准缴费基数获取利益 5 是否存在为药械供应商统计药品、耗材使用蜇获取利益 ... ... 7 其他 情况 1 开展医保服务质量、效率、满意度等调查结果 ... ... 合计 备注：1.表格中的“具体内容”仅作部分列举，自查中发现的其他问题请加上； 2.于5月20日前会同自查自纠报告上报领导小组办公室。 绍兴市医疗保障局越城分局办公室 2020年4月27日印发