绍兴市镜湖新区官渡3号地块一期B区工程“7·6”触电事故调查报告
2020年7月6日11时10分左右，位于绍兴市镜湖新区的官渡3号地块一期B区工程工地现场发生一起触电事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，7月7日，由区应急管理局牵头，会同绍兴市公安局越城区分局、越城区总工会和灵芝街道办事处等部门和单位，并邀请镜湖新区开发办共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。因镜湖新区建设行业审批事权由越城区建设交通局委托实施，而行政执法事权未委托，故后续区建设交通局也加入事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：
一、工程项目及相关单位基本情况
（一）工程概况
镜湖新区官渡3号地块一期B区工程位于官渡路与规划梅山路交叉口东北角。建设单位：绍兴垄鼎置业有限公司；施工总承包单位：浙江勤业建工集团有限公司；桩基工程分包单位：浙江盛腾基础工程有限公司；土方工程分包单位：绍兴市洁达工程渣土运输有限公司；监理单位：浙江蟠龙工程管理有限公司；设计单位：浙江施朗龙山工程设计有限公司；勘察单位：浙江山川有色勘察设计有限公司；建筑面积约63522.53平方米，合同价格16572.14万元；结构层次：地下一层、地上六层。于2020年5月6日开工，目前形象进度为基础施工阶段。
（二）相关单位基本情况
1.建设单位：绍兴垄鼎置业有限公司（以下简称“垄鼎置业公司”），位于浙江省绍兴市越城区灵芝街道办事处2号楼101室，法定代表人任水祥，成立于2019年12月09日，统一社会信用代码：91330602MA2D7M9H79 ，经营范围：房地产开发与经营。
2.施工总承包单位：浙江勤业建工集团有限公司（以下简称“勤业建工集团”），位于浙江省绍兴市柯桥区安昌街道大和，法定代表人邵东升，成立于1997年09月15日，统一社会信用代码：913306217044953980，经营范围：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级等。
3.桩基工程分包单位：浙江盛腾基础工程有限公司（以下简称“盛腾基础公司”），位于绍兴市梅龙湖路56号2401-1室，法定代表人王海林，成立于2012年09月06日，统一社会信用代码：9133060005284474X0，经营范围：岩土工程、地基基础工程、市政公用工程、园林绿化工程等。
4.土方工程分包单位：绍兴市洁达工程渣土运输有限公司（以下简称“洁达渣运公司”），位于浙江省绍兴市越城区斗门街道中兴大道187号综合楼5楼507室，法定代表人刘关廷，成立于2016年03月21日，统一社会信用代码：91330600MA2888PX2M，经营范围：工程渣土运输、货运、仓储服务等。
5.监理单位：浙江蟠龙工程管理有限公司（以下简称“蟠龙管理公司”），位于浙江省杭州市西湖区三墩镇西港发展中心西7幢502室，法定代表人楼元军，成立于2004年05月22日，统一社会信用代码：91330106762013481P，经营范围：建筑工程项目管理，建筑工程监理等。
6．监管单位：本工程质量安全监管单位为绍兴市镜湖新区建设工程质量安全管理中心（以下简称“镜湖质安中心”），安全监督员张伟明。
二、人员伤亡及直接经济损失
（一）死者基本情况
姚师，男，山东省巨野县，身份证号码:372926********5737，系绍兴市洁达渣运公司挖机驾驶员。
（二）直接经济损失
事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约160万元。
三、事故经过及救援情况
事发区域无视频监控，由现场目击者询问笔录，经现场勘查，事故经过基本情况如下：
2020年7月6日早上6时左右，洁达渣运公司挖机驾驶员姚师到达事发工地，进行挖土作业。姚师于当天中午11时左右下班，在行走至官渡3号地块一期B区与三期交界区域时突然倒地。当时在旁边进行渣土运输作业的渣土车司机朱志雄发现情况后，立即告知挖机班组长文海涛。文海涛于11时14分左右拨打120急救电话，120到工地后对姚师进行了抢救，经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，局领导及工作人员立刻赶到事故现场，了解事故伤亡等相关情况，勘查事故现场，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局上报事故信息。
四、事故现场勘察情况
调查组组织人员多次组织专家和相关人员赴现场进行勘查，具体情况如下：
（一）事发项目（官渡3号地块一期B区工程）位于绍兴市镜湖新区，官渡路与规划梅山路交叉口东北角，属于越城区灵芝街道辖区（详见附件2）；
（二）事发点位于官渡3号地块一期B区与三期交界区域（详见附件3）；
（三）工地现场有一根用作桩工机械供电的3*185+2mm2铝芯电缆线，该电缆线由盛腾基础公司于2020年6月29日进行铺设，经过事发区域临时道路时进行了埋地处理。洁达渣运公司为了在该临时道路上行驶车辆，又在电缆线上方铺设了钢板。调查组现场勘查，挖出电缆线后，发现由于重车行驶及连续降雨等原因，钢板下沉，钢板边缘与电缆线摩擦造成电缆线绝缘保护层破损。同时发现电缆线周边有泥浆水积聚。事发区域未发现有电缆线警示标志。（详见附件4）。
（四）事发电缆线上端直接从现场400KV临时变压器自带的计量箱中接电，此电箱中无漏电保护器（详见附件5）。
五、监管单位履职情况
建设单位于2020年4月30日办理工程质量安全监督手续，镜湖质安中心于5月6日核发建筑工程施工许可证，许可证号：330602202005060201。5月19日，镜湖质安中心安全监督员张伟明制定了安全监督计划，并下发建筑工程安全监督告知书。至7月6日事故发生前，共组织开展监督抽查4次，下发限期整改通知书1份。其中，2020年6月19日，镜湖质安中心对官渡3号地块一期B区工程进行安全检查，检查人员张伟明、楼铁锋向勤业建工集团下发《限期整改通知书》[安改2020186],共列出2处安全隐患，分别为：1.扬尘控制不到位，部分土方未覆盖，部分马路未硬化，未按市里要求做好八个100%；2.部分开关箱中心点离地高度小于1.4米，开关箱线路过长。但4次检查，张伟明均未能发现施工单位部分管理人员不到岗、备案人员和实际人员不一致等安全管理方面的问题。
六、事故原因分析
（一）直接原因
调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为盛腾基础公司未落实安全生产主体责任，相关人员违章作业，在铺设事发电缆线时，未按照《施工现场临时用电安全技术规范》要求设置三级配电二级保护及TN-S接零保护系统。事发电缆线上端未设置一级配电箱，直接从现场400KV临时变压器自带的计量箱中接电，此电箱中无漏电保护器，遇电缆线漏电时无法自动跳闸。是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.洁达渣运公司现场安全管理、隐患排查、作业人员安全教育不到位。明知事发区域存在电缆线，却未进行安全隐患排查。只在电缆线上方铺设了钢板后就行驶重车，未根据施工规范要求对电缆线做好有效的保护措施，导致电缆线受外力磨损，绝缘保护层破损后漏电。
2.死者姚师安全意识淡薄，未做好个人劳动防护措施，穿着拖鞋行走至漏电区域，导致其触电后身亡。
3.蟠龙管理公司未依法履行监理单位安全生产职责，对施工现场安全监理尤其是施工总承包、专业分包单位安全管理不到位。
4.勤业建工集团未切实履行总承包单位管理责任，对甲方发包的盛腾基础公司、洁达渣运公司未进行统一协调、管理。
5.垄鼎置业公司对专业工程分包管理不到位，未有效督促总包单位承担统一管理责任、监理单位承担现场监督责任。
6.镜湖质安中心未有效督促建设、施工、监理等相关责任主体落实安全管理责任。
七、事故性质认定
经事故调查组调查认定，官渡3号地块一期B区“7•6”触电事故是一起因相关人员违章作业，相关单位安全管理缺位引起的生产安全责任事故。
八、事故责任分析及处理意见
（一）盛腾基础公司及相关人员处理意见
1.盛腾基础公司安全管理、安全教育培训和安全技术交底不到位。项目经理、专职安全员各自在公司兼职，未在工地现场驻点进行管理，存在“挂名”现象。在未办理相关变更手续的情况下，由王海敏担任现场实际负责人。日常安全教育培训和安全技术交底记录缺失，未针对本项目安全风险特点进行针对性教育培训和交底，未对项目管理人员和作业人员进行三级安全教育，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。建议建设部门依法追究相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报告区应急管理局备案。
2.王海林，法定代表人。未切实履行企业主要负责人安全生产职责。对本单位承接工程的安全生产疏于管理，未落实项目经理、专职安全员常驻工程现场进行管理，导致项目部安全管理混乱无序。对项目安全管理、安全检查不到位，未及时发现并制止违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。
3.张伟祥，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责。日常主要在公司负责成本运营、招投标、预结算工作，未在工程现场驻点管理，对项目安全管理、安全教育缺失。未根据工程的特点组织制定安全施工措施，对施工现场安全检查不到位，未及时发现并制止违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。建议建设部门依法追究相关责任，并在责任追究完结之日起15日内，将责任追究情况报告区应急管理局备案。
4.王海敏，项目现场实际负责人。未切实履行现场负责人安全生产职责。对施工现场安全检查、问题整改落实不到位。在不具备特种作业资格的情况下，擅自组织人员进行电缆线铺设和接电作业，明知存在安全事故隐患仍违章进行操作。涉嫌在调查过程中提供虚假情况并指使他人提供虚假情况。建议越城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。
5.徐晖，专职安全员。未切实履行专职安全员安全生产职责。日常负责公司多个项目的安全巡查，未在工程现场驻点管理，对作业人员安全管理、安全教育不到位；对施工现场安全检查不到位，未及时发现并制止违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。责成盛腾基础公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。
（二）洁达渣运公司及相关人员处理意见
1.洁达渣运公司安全生产主体责任不落实，对作业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，日常安全教育培训和安全技术交底记录缺失，现场安全风险排查和保护措施不到位，对事故发生负有次要责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。
2.刘关廷，法定代表人、现场负责人。未切实履行企业主要负责人、现场负责人安全生产职责。未根据工程的特点组织制定安全施工措施，对施工现场安全管理、安全检查不到位，未组织人员对行车区域的电缆线采取有效保护措施，未组织人员对作业环境安全风险进行排查，未及时发现生产安全事故隐患。对作业人员安全教育培训和安全技术交底不到位，未针对本项目安全风险特点进行针对性教育培训和交底。责成洁达渣运公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。
3.姚师，挖机驾驶员。安全意识淡薄，在施工现场未做好个人防护，对事故发生负有责任，因已死亡，故不再追究其责任。
（三）蟠龙管理公司及相关人员处理意见
1.蟠龙管理公司未切实履行监理单位安全生产管理职责，对施工现场安全监理不到位，未有效督促勤业建工集团，及相关分包单位盛腾基础公司、洁达渣运公司落实安全生产责任。对施工现场安全检查不到位，未及时发现现场存在的安全事故隐患并要求施工单位及时进行整改消除，对事故发生负有一定责任。建议越城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等规定，对其进行处理。
2.彭桂喜，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工单位部分管理人员长期不在岗等现象缺乏有效监管。对施工现场安全监管不到位，未及时发现并制止违规操作行为，未及时发现现场存在的安全事故隐患并要求施工单位及时进行整改消除。提供虚假监理安全资料，在事故发生后，造假事发前的监理通知单。责成蟠龙管理公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。
（四）勤业建工集团及相关人员处理意见
1、勤业建工集团作为施工总承包单位，未切实履行总承包单位管理责任，对甲方发包的盛腾基础公司、洁达渣运公司未进行统一协调、管理。建议建设部门对其进行约谈。
2、董钢涛，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责。长期在岗不在位，对盛腾基础公司、洁达渣运公司缺乏有效管理，对施工现场安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。责成勤业建工集团依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。
（五）垄鼎置业公司处理意见。作为建设单位，对专业工程分包管理不到位，未有效督促总包单位承担统一管理责任、监理单位承担现场监督责任。安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议建设部门依法进行处理，并在处理完结之日起15日内，将处理情况报告区应急管理局备案。
（六）镜湖质安中心相关人员处理意见。镜湖质安中心安全监督员张伟明2020年6月19日对工地进行安全检查时，事发电缆线尚未进行铺设，对本次事故的发生没有直接管理责任。但在监管过程中，张伟明未及时发现部分管理人员不到岗、备案人员和实际人员不一致等问题。建议镜湖新区开发办按照管理权限对张伟明进行诫勉谈话。
九、防范措施和建议
1.垄鼎置业公司作为建设单位，要深刻吸取事故教训，认真履行建设单位的法定职责，充分发挥建设单位在项目实施过程中的协调管理职能，切实做好对施工单位的安全生产管理工作，确保不再发生类似事故。
2.勤业建工集团作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，项目相关管理人员必须到岗到位。要严格落实安全生产主体责任，履行施工现场安全的统一管理职责，切实加强对分包单位的安全管理。
3.盛腾基础公司、洁达渣运公司作为专业工程分包单位，要认真吸取事故教训，项目相关管理人员必须到岗到位。要加强沟通协调，共同做好对交叉施工作业区域的安全管理、隐患排查整改工作。要进一步完善并严格落实安全规章制度，强化安全教育培训，确保施工安全。
4.蟠龙管理公司作为监理单位，要加强对施工总承包、专业分包单位的安全管理，督促相关人员到岗履职。要加强对施工现场的隐患排查，及时发现安全隐患并督促施工单位及时整改，发现不安全的施工行为要立即制止。施工单位拒不整改或拒不停工的，及时向主管部门报告。
5.镜湖质安中心作为工程质量安全监管单位，要对此事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，加强本单位监督工程的安全监管。立即开展安全生产专项检查，切实消除各类事故隐患，确保施工安全。同时要研究出台与越城区行业主管部门、属地镇街的联动机制。加大安全生产巡查力度，发现违法行为或线索的要及时移交相关行业部门，严肃查处安全生产违法违规行为。
6.属地镇街要认真吸取事故教训，举一反三，加强与行业主管部门的协调联动，加大安全生产检查力度。要严格落实《绍市安委办〔2020〕57号》通知要求，加强对市属以上企业以及设立的分公司、子公司的监督检查和指导，督促企业落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强安全生产基础设施建设，开展隐患排查治理，及时整改隐患，有效防范和遏制各类事故发生。
附件：1.事故调查组成员名单及签名
2.事发项目位置示意图
3.事发点位平面示意图
4.事发电缆线照片
5.电缆箱上端计量箱照片
官渡3号地块一期B区工程“7•6”触电事故调查组
2020年8月25日