2020年12月31日15时10分左右，位于绍兴市越城区斗门街道的绍兴市妇幼保健院（绍兴市儿童医院）建设项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，2021年1月4日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区卫健局、区总工会和斗门街道办事处等区级部门和单位，同时邀请市建设局、市卫健委共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位、设备基本情况

（一）工程概况

绍兴市妇幼保健院（绍兴市儿童医院）建设项目（以下简称“妇保院项目”）位于绍兴市越城区凤林东路与袍中路交叉口东南角。工程建筑面积203185.68平方米，合同价格112776万元，采用施工总承包模式，建设单位为绍兴市妇幼保健院（以下简称“市妇保院”），代建单位为绍兴市交通建设有限公司（以下简称“市交建公司”），施工总承包单位为浙江精工钢结构集团有限公司（以下简称“精工钢结构集团”），劳务单位为福建精宇建筑劳务有限公司（以下简称“精宇劳务公司”），监理单位为浙江五洲工程项目管理有限公司（以下简称“五洲管理公司”）。

2019年4月8日，市妇保院与市交建公司签订委托代建合同，约定根据市政府综合口〔2019〕1号会议备忘精神，由市妇保院委托市交建公司对妇保院项目进行代建。2020年1月9日发布施工招标公告，2020年3月23日下发中标通知书，确定精工钢结构集团为中标单位，2020年4月1日签订施工合同。项目初步设计于2020年1月8日经市发改委（绍市发改中心〔2020〕2号）批复；于2020年4月7日开工建设，由市建设局出具工作联系单（编号：2020016），明确同意该工程桩基先行施工；于2020年7月24日核发建筑工程施工许可证，许可证号：330602202007210101。钢框架结构，地下一层、地上四至十二层，事发时形象进度为钢结构主体施工阶段。

（二）相关单位基本情况

1.市妇保院。注册地址位于浙江省绍兴市越城区东街305号,法定代表人袁敏，成立于2001年03月05日，统一社会信用代码：123306004713230686，经营范围为妇女儿童医疗、教育、科研、 计划生育技术服务等。

2.市交建公司。注册地址位于浙江省绍兴市越城区凤林西路135号7-10楼,法定代表人陶建军，成立于2017年06月06日，统一社会信用代码：91330600MA29CA1WXB，经营范围为交通基础设施建设、管理等。

3.精工钢结构集团。注册地址位于浙江省绍兴市柯桥区柯桥经济开发区鉴湖路，法定代表人孙关富，成立于1999年03月29日，统一社会信用代码：9133062171252825XY，具有建筑工程施工总承包壹级等资质，项目经理徐观忠。

4.精宇劳务公司。注册地址位于福建省建瓯市小松镇定高村定高140号,法定代表人李莉，成立于2020年05月11日，统一社会信用代码：91350783MA33UHPB4B，具有施工劳务资质，承担妇保院项目钢结构工程劳务作业。

5.五洲管理公司。注册地址位于杭州市滨江区东信大道688号1幢1301室，法定代表人柴恩海，成立于1999年05月13日，统一社会信用代码：91330000712561367H，具有房屋建筑工程监理甲级等资质，总监徐辉。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

王朝群，男，山东省菏泽市，身份证号码:342422********6370，安装工。由精宇劳务公司招用，在妇保院项目中从事安装工岗位（工种）作业。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约180万元。

三、事故经过及救援情况

事故调查组结合询问笔录、现场监控及调查组到达事发工地后勘查情况，对事故经过情况描述如下：

死者王朝群为安装工，在妇保院项目中主要负责钢结构工程钢立柱、钢梁等构件的定位工作。2020年12月31日早上6时30分左右，在当天的晨会上，班组长王中校把儿科住院楼2-1区域四层钢梁的定位工作分配给了王朝群，王朝群于7时左右开始进行钢梁定位作业，王朝群作业时，施工单位未安排其他人员在现场进行指挥和看护。作业至11时左右，王朝群结束上午作业并下班。下午1时左右，王朝群继续进行2-1区域四层剩余的钢梁的定位工作。下午3时施工现场开始进行3-8/3-B、3-C轴钢梁的安装作业，15时5分左右塔吊把钢梁吊到了需要安装的位置后将钢梁静置悬吊在该处，王朝群同时通过设置在钢立柱上的爬梯爬到了该钢梁上，并骑跨在钢梁的一端进行作业，15时10分左右钢梁发生倾斜，随后王朝群从钢梁上部摔落至三层楼面。在三层楼面进行作业的王鲁伟见状后立即拨打了120急救电话，闻讯赶来的任润平等人查看了王朝群的情况后，发现他已经没有明确的反应了，因害怕造成二次伤害，未采取其他抢救措施。120在15时26分左右到达现场，将王朝群送去绍兴市人民医院进行抢救，王朝群于当天晚上在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合斗门街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事发项目位于绍兴市越城区凤林东路与袍中路交叉口东南角（详见附件2），事发儿科住院楼位于妇保院项目工地西南角处，事发点位于儿科住院楼的三楼西侧区域（详见附件3），事发钢梁位于儿科住院楼四层3-8/3-B、3-C轴之间，长2362mm、宽200mm，高450mm，重量约185kg，离地高度约4.2米，非危大工程（详见附件4），现场的钢梁均设置了安全绳（详见附件5）。

根据现场情况分析，结合管理人员描述，钢梁定位的常规作业流程为：先由塔吊把钢梁吊到需要安装的位置后，将钢梁静置悬吊在该处，然后王朝群通过设置在钢立柱上的爬梯爬到需要作业的区域，先在钢梁下部用部分对穿螺栓对钢梁进行固定，确保钢梁不会因未固定而发生倾斜后，再上到钢梁上去进行后续的定位校正、螺栓紧固等作业。同时，在爬梯或钢梁上进行作业时，需将安全带的保险扣挂到爬梯或设置在钢梁上部的安全绳上。

经查，施工现场未设置高处作业操作平台，王朝群日常作业中一般在爬梯或附近其他已经安装到位的钢梁上进行上述第一步的对穿螺栓固定作业。事发时，王朝群未按照常规作业流程，直接骑跨到了未进行固定的钢梁的一端进行作业，导致钢梁在王朝群自身重量作用下因单边受力而发生倾斜，同时王朝群在作业时未将安全带的保险扣挂到安全绳上，造成钢梁倾斜后王朝群直接摔落到了三层楼面上。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：王朝群安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，违反常规操作流程冒险进行作业，同时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5^[1]和5.2.3^[2]等规定，在未固定的钢梁上进行高处作业，未正确使用安全带等防护用品，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.施工管理不到位。精工钢结构集团日常安全检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为。对班组及作业人员的安全教育、培训流于形式，施工现场未设置防高处坠落等警示标志。同时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2^[3]、3.0.10^[4]和5.1.9^[5]等规定，在进行钢结构施工时，未按要求设置高处作业操作平台，未在施工前对安全防护设施进行检查、验收。

2.现场监理不到位。五洲管理公司对施工单位安全生产缺乏有效管理，对原先存在并多次出现的作业人员未按要求佩戴使用安全带等行为，虽要求施工单位进行整改，但未采取进一步监管措施，并向行业主管部门进行报告。

3.市交建公司现场安全管理力量配备不足，项目管理人员“多头兼顾”，无法对施工、监理单位进行全面有效管理。

4.市质安中心相关监督人员虽按照监督计划对工程实施了监督管理，但未有效督促建设、施工、监理等相关单位落实安全生产主体责任。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因施工安全管理不到位、人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

1.王朝群，钢结构安装工。安全意识淡薄，未按要求使用个人防护用具，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)精工钢结构集团及责任人处理意见

1.精工钢结构集团。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条^[6]规定，对其进行处理。

2.孙关富，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查并做好安全检查记录，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条^[7]规定，对其进行处理。

3.徐观忠，项目经理。未切实履行项目负责人安全生产职责。未有效落实安全生产规章制度，未根据工程特点组织制定安全施工措施，未及时检查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成精工钢结构集团依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

4.孟凡伟，现场安全主管。未切实履行专职安全员安全生产职责。对作业人员安全管理、安全教育不到位。对施工现场安全检查不到位，未及时发现并制止违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成精工钢结构集团依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（三）五洲管理公司及责任人处理意见

1.五洲管理公司。未切实履行监理单位安全生产管理职责。对精工钢结构集团安全生产缺乏有效管理，对原先已发现的作业人员违章作业行为未进行有效制止，对事故发生负有责任。建议越城区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条^[8]规定，对其进行处理。

2.徐辉，项目总监。未切实履行总监理工程师安全生产职责。对施工现场安全监管不到位，对事故发生负有责任。责成五洲管理公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

（四）市交建公司相关人员处理意见

1.陶建军，法定代表人。未合理安排本单位项目管理人员，并配齐配强项目安全管理队伍。建议市交投集团按照管理权限对陶建军进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内送越城区应急管理局备案。

（五）市质安中心相关人员处理意见

1.张湘平，安全监督员。作为本工程的安监员，未有效督促建设、施工、监理等相关单位落实安全生产主体责任。建议市建设局按照管理权限对张湘平进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内送越城区应急管理局备案。

八、防范措施及建议

1.切实压实企业主体责任。市交建公司要配齐安全管理人员、配强安全管理力量，充分发挥协调管理职能。精工钢结构集团要加强安全教育培训，加大对作业人员的安全管理和施工现场的安全检查力度，加大对违章作业行为的处罚力度，及时发现和消除安全隐患，确保施工安全。五洲管理公司要加强对施工单位的安全管理。要加大对施工现场的隐患排查力度，及时发现安全隐患并督促施工单位落实整改。施工单位拒不整改的，及时向主管部门报告。

2.严格落实行业监管责任。建设主管部门要对此事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，加强工程安全监管。及时开展安全专项检查，切实消除各类事故隐患。

3.强化安全生产协调联动。各镇街、区级相关行业部门要以此次事故为戒，举一反三，加大安全生产检查力度，加强与越城区行政区域内非区管工程的相关行业主管部门的协调联动。要严格落实《绍市安委办〔2020〕57号》通知要求，加强对市属以上企业以及设立的分公司、子公司的监督检查和指导，督促企业落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强安全生产基础设施建设，开展隐患排查治理，及时整改隐患，有效防范和遏制各类事故发生。

                 绍兴市妇幼保健院建设项目

                 “12·31”高处坠落事故调查组

                                           2021年3月29日