王国庆代表：

您提出的《关于完善医保药品监管制度的建议》已收悉，现将有关情况答复如下：

一、医保监管情况

代表提案中主要涉及医保药品监管相关内容。越城医保分局自成立以来，高度重视医保基金监管工作，以智慧医保云系统建设契机，不断优化监管模式，探索建立适合越城实际的医保监管体系，加强医疗服务风险控制，提高医保监管水平和效率，营造全社会严格依法使用医保基金的氛围，从源头维护医保基金安全。主要做法为：

（一）建立管理体系

1．打造集成信用平台。建立连接发改、人社、卫健、审计、市场监管、医保等10个部门的信用云平台，2020年起全区152家定点药店已全部纳入信用云平台。通过部门联动，数据共享，建立运转高效、规范有序的多部门联合监管机制。

2．建立基础信息库。建立定点零售药店基础信息库，主动收集5项基础信息、3项医保信息和公共信息；建立医保服务药师名录数据库，对全区421名医保药师实行名录和编码管理。

3．完善一套制度。以定点零售药店信用管理办法和信用记分操作细则为依托，细化定点零售药店分级管理制度、医保药师记分管理制度、信用“黑名单”和失信联合惩戒制度3项制度，通过记分管理、信用修复等手段，动态管理5个信用评价等级，不同的信用等级按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理。2020年，越城区定点药店信用等级A级1家，B级132家，C级6家。

（二）营造管理氛围

1．建立医保行业协会。成立医保定点零售药店行业协会，下设医保药师分会，通过建章立制，出台行业协会章程，发挥行业协会监督作用，督促定点药店以及工作人员成为医保基金的“第一守门人”，从源头把好医保基金监管“安全门”。

2．成立医保监督员队伍。组建来自全区各乡镇、街道，由人大代表、政协委员、基层国家工作人员、群众代表组成的34名越城区医保社会监督员队伍。对定点医药机构进行明察暗访，宣传医保政策、打击欺诈骗保相关内容，及时反映、传递社会各界对医疗保险工作的意见和建议，实现监管、宣传服务作用最大化。

3．建立基金监管专家库。组建124名临床、护理、药学、财会、信息等专业骨干专家组成的医保基金监管专家库，承担飞行检查、异地检查、交叉检查等任务，实现医保稽核力量的“外延”。2020年协助医保部门办案20余人次。

（三）提升管理水平

1．智能手段自动监控。全区152家定点药店实现远程视频监控全覆盖，每家定点药店至少安装2个以上摄像头，重点监控刷卡结算区域和店堂全景扫视。自动截取刷卡交易结算前后3分钟视频监控做永久保存和分析比对，对串换药、空刷卡进行预警，实现医保数据联动分析横向比对、交易画面实时监管、违规证据截取留存、违规行为全程可追溯，形成药店“不想骗”、“不敢骗”的监管格局。

2．加强阳光智能监管。制定违反限定适应症（条件）项目、违反限定适应症（条件）用药等29条审核规则，重点核查违规、疑似违规和待重点排查数据，通过人工初审、信息反馈、复核、终审的工作流程，实现医保经办机构与定点药店的信息联动。2020年，定点药店审核扣款0.89万元，同比下降81.22%。

3．推行“双随机、一公开”。依托“浙江省互联网+监管”系统，根据定点药店信用等级情况，联合市场监管部门按照“双盲”要求随机开展检查。2020年，定点药店现场检查率84.21%。2020年定点药店统筹基金支出同比下降8.55%，违规处理情况同比下降6.25%。

二、 其他监管问题

代表在提案中，还提及了医保政策执行、药品目录价格、处方管理使用等问题。这些问题，有的涉及省、市统一政策，有的涉及其他医疗管理部门相关规定，越城医保分局无法单独调整出台。我们将注重收集日常经办过程中发现的相关问题，适时向上级部门反映，积极推动政策制度完善，借此机会也一并向代表予以说明。

1．关于医保报销政策问题。目前越城区执行全市统一的医保政策，药品、诊疗目录由国家、省医保部门制定并公布。代表指出的医保政策“短斤缺两”问题，主要是指医保目录的变更。目前我区执行国家目录和省目录两个版本，越城区无法单独调整制定。国家医保局组建成立后，实行待遇清单制，医保目录制定权限已上收至国家层面，基于全国性调整目录的需求，浙江省将在三年内逐步消化一些原先由省自定纳入目录而不属于国家目录的药品。因此，从去年9月份开始，部分省内用惯的常用药品正在逐步调出目录范围，可能对参保群众购药习惯有所影响。药品目录的统一是国家医保局完善基本医保政策的基础性工作，各地原先不平衡的地方性政策将逐步统一，改革的进程难免会有阵痛，也请代表能理解支持。此外，代表提出的适当调整医保收费比率建议，随着2021年7月省医疗保障条例的贯彻实施，对缴费基数和筹资标准用法律的形式予以明确，目前全市正在调整出台相关配套政策，我区将根据全市统一筹资政策执行。

2．代表认为“零售药品监管不够人性化、处方人为增加负担”的问题。医保部门配药方面的相关规定，主要依据为卫健部门颁布的《处方管理办法》。例如《处方管理办法》第四条明确处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用，第十九条规定处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。另外，市场监管部门对于药品配售也有相关规定，目前大部分治疗高血压、糖尿病等慢性病的药品为双轨制处方药，也可不凭医师处方在药店购买。医保部门为方便群众购药，更是进一步完善了相关政策，纳入我市慢性病特殊病种、门诊规定病种范围的疾病及高血脂、风湿性关节炎、类风湿关节炎、结核病、哮喘、肺纤维化的相关治疗用药，其药品处方量最多不超过1个月。其中基层医疗机构根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。需要特别说明的是，对于患者提前购药，医保部门未规定每次开药时间要求在上期药品用完前不超过二天才能购药。

3．关于药品零售价监管问题。药品售价涉及原材料、药械厂家等方方面面，监管上确实存在一定难度。医保部门成立后，高度重视医保支付限价问题，自2020年9月1日起，医保部门对定点医药机构的药品有统一的销售支付标准，进一步规范药品医保售价。定点公立医疗机构与民营医疗机构医保药品执行相同的支付标准，定点零售药店医保药品支付标准统一按医疗机构支付标准上浮15%（不含国家和省谈判药品）执行，上浮额以最小包装计最高不超过200元。以上制度已通过全市智慧医保云药品平台进行系统控制，并通过智能审核系统、药品信用监管平台进行综合监管。

王国庆代表心系医疗保障这一重要民生领域，深入调查研究，提出中肯意见，我局将以代表的建议为方向，加强医保药品监管，推动医保政策进一步完善。衷心感谢王国庆代表对越城医保工作的关注和支持！

联系人：鲁轶群，联系电话：89102826

绍兴市医疗保障局越城分局

2021年6月18日