绍兴柒间房餐饮有限公司柒间房小剧场“3·11”高处坠落事故调查报告

2021年3月11日12时30分许，位于北海街道迎恩门水街的柒间房小剧场内，一名工人在进行花窗安装施工时，不慎从临时脚手架上摔下受伤，后经绍兴市人民医院抢救无效于12日16时许死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，2021年3月16日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会和北海街道办事处等区级部门和单位，全面开展事故调查处理工作。因事故涉及室内装修施工，故后续区建设交通局也加入事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事发地及相关单位基本情况

（一）事发地概况

柒间房小剧场位于北海街道迎恩门水街内，属于迎恩门水街项目4#地块的其中一部分，由绍兴柒间房餐饮有限公司（以下简称“柒间房公司”）进行运营管理。

（二）相关单位基本情况

柒间房公司。注册地址位于浙江省绍兴市越城区越西路廊桥两侧、萧甬铁路南侧区域，迎恩门水街项目4-2号地块一层01,法定代表人陆平，成立于2019年07月17日，统一社会信用代码：91330602MA2D6EK43X，经营范围为许可项目：餐饮服务；食品经营；烟草制品零售；演出经纪(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：餐饮管理；咨询策划服务；商业综合体管理服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。以下限分支机构经营：许可项目：演出场所经营；营业性演出；歌舞娱乐活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

陈建光，男，身份证：33062519******7258，浙江省诸暨市人，木工。由木工老板陈德标临时招用。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约175万元。

三、事故经过及救援情况

事故调查组结合询问笔录及调查组到达事发工地后勘查情况，对事故经过情况描述如下：

死者陈建光为木工，2021年3月11日9时许，陈建光与木工老板陈德标一起来到柒间房小剧场内进行装饰用的6个花窗的安装作业，作业时两人使用了临时脚手架作为登高作业平台。上午两人共安装了5个花窗，于11时许停止作业，由陈德标去买了两盒快餐后，在小剧场内吃了午饭。到了12时许两人开始进行第6个花窗的安装，当时是陈建光在临时脚手架上装花窗，陈德标在下面裁花窗旁的装饰线条。到了12时30分许的时候，陈德标忽然听到“嘭”地一声，抬头看到陈建光掉在了地上。当时陈建光外表没有出血的迹象，陈德标询问了陈建光的情况，陈建光告诉他说头疼。陈德标将现场的情况电话告知了装修项目的发包人吴钢锋，因吴钢锋在外面无法马上到场，于是联系了其朋友过去帮忙并拨打了120急救电话。120救护车到场后将陈建光送到了绍兴市人民医院进行抢救，到医院的时间大约在13时40分许。陈建光于3月12日下午4时许在医院经抢救无效死亡。越城区应急管理局在接到事故警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况。联合北海街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位和人员立即停止作业，同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故调查相关情况

（一）现场勘查情况

1.事发地柒间房小剧场位于北海街道迎恩门水街项目4号地块西北侧，门口挂“印象绍兴”牌子（详见附件2）。

2.事发点位于柒间房小剧场内西侧戏台区域，现场勘查时，事故发生时安装的花窗仍放置在下侧屋檐上（详见附件3）。

3.调查人员到达现场时，未发现登高作业工具，据相关人员笔录描述，花窗离地高度约4米左右，当时进行安装作业时搭设了临时活动脚手架作为操作平台，平台离地高度约3.4米，陈建光当时戴了安全帽，但没有系安全带。

（二）资料及施工过程核查情况

1.区块管理情况。迎恩门水街由北海街道下属绍兴市迎恩门工程建设办公室（以下简称“迎恩门办公室”）负责管理，招商工作由迎恩门办公室下属平台公司绍兴市城郊水环境综合整治有限公司（以下简称“城郊公司”）具体实施。

2.项目招商情况。2018年11月30日，城郊公司（甲方）与杭州安玥酒店管理有限公司（乙方，以下简称“安玥公司”）签订了一份《希尔顿欢朋酒店项目租赁合同》。合同约定甲方出租给乙方的租赁物位于浙江省绍兴市越城区越西路廊桥两侧、萧甬铁路南侧区域，迎恩门水街项目4#地块，租赁面积约22400平方米。租赁物为精装修交付，由甲方完成租赁物的场外场内整体建设、装修改造和设施设备安装调试等相关工作，乙方负责出资引进本项目各经营业态品牌和后期本项目的全面招商、管理、运营。乙方本项目引进的核心业态为住宿业态（包括酒店和公寓），酒店品牌为希尔顿欢朋酒店，配套业态由精品餐饮和休闲娱乐业态组成，可以附带演艺展示。经查，柒间房小剧场为4#地块的一部分，柒间房公司的法定代表人陆平是安玥公司的股东之一，迎恩门水街招商的时候，陆平作为安玥公司的代表之一参与了和城郊公司的洽谈。项目租赁合同签订后，陆平在4#地块中单独承接了一部分经营餐饮业态，并成立了柒间房公司，小剧场这块也纳入了柒间房公司的管理。

3.租赁物交付情况。迎恩门4#地块整体装修工程由城郊公司建设实施，柒间房公司承接区域工程名称为迎恩门风情水街及配套装修工程（4#地块酒吧区）。工程于2019年10月28日开工，2020年10月25日竣工验收，城郊公司与安玥公司于2020年10月28日签订了移交确认书。

4.后期装修施工情况。接收租赁物后，陆平觉得装修还不够完美，决定在原先基础上重新再进行部分区域的装修升级。当时为了省点钱，陆平找到了平时在包装修活的吴钢锋，双方口头约定由吴钢锋包工包料进行承包，价格40万元，未签订书面合同。后吴钢锋又找到了平时在做木工活的陈德标，双方于2020年9月21日签订了一份《施工承包合同》。合同约定陈德标以包工包料方式承包柒间房包厢、小剧场古建装修工程，承包范围为4#包厢、7#包厢、小剧场古建木结构施工工作以及现场安全文明施工等，一次性包干价35万5千元。陈德标在2020年10月底组织了6、7个老乡开始施工，同年11月份又找来了陈建光参与施工，事故发生时，施工已进入到扫尾阶段。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为陈建光安全意识淡薄，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2[1]和3.0.5[2]等规定，在临时活动脚手架作业平台未设置临边安全防护设施，自身未佩戴安全带等防护工具，未排除施工现场不安全因素的情况下进行高处作业，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.项目管理混乱。柒间房公司违反《中华人民共和国建筑法》第二条[3]、第十五条[4]、《建设工程质量管理条例》第二条[5]、第七条[6]等规定，为节省成本，将装修工程口头发包给不具有资质的个人进行施工，且未签订合同约定双方权利和责任。同时未对承包人将工程再次转包的行为进行管理。

2.施工现场安全管理缺失。柒间房公司将装修工程口头发包给吴钢锋后，未安排人员对施工现场进行管理。吴钢锋将工程转包给陈德标后，也未对施工现场进行有效管理。陈德标等人在进行施工过程中，也无专人负责施工现场的安全管理工作。

3.迎恩门办公室，作为迎恩门水街的管理单位，未有效规范区域内经营单位改造、装修等相关行为，未有效落实安全管理责任。

4.北海街道办事处，未有效督促迎恩门办公室落实安全管理责任。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

陈建光，木工。安全意识淡薄，未按要求使用个人防护用具，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)柒间房公司及责任人处理意见

1.柒间房公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[7]规定，对其进行处理。

2.陆平，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查并做好安全检查记录，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[8]规定，对其进行处理。

(二)北海街道办事处及下属单位处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

八、防范措施及建议

1.柒间房公司要切实履行企业安全生产主体责任，合法依规地开展建设改造等各项经营活动，强化安全生产管理，及时发现并排除生产安全事故隐患，确保安全。

2.迎恩门办公室要切实发挥安全管理作用，加强对区域内经营单位安全生产监管，加强巡查检查，及时发现并制止各类违规行为和安全隐患。同时在招商过程中，要及时与相关单位签订安全生产责任书，明确安全责任。

3.北海街道办事处要落实属地监管责任，督促下属单位加强安全监管，压实属地内企业主体责任，举一反三，及时开展安全专项检查，切实消除各类事故隐患。

柒间房小剧场3·11”高处坠落事故调查组

2021年5月8日