浙江越宫钢结构有限公司“3·28”物体打击事故调查报告

2021年3月28日9时45分许，位于东湖街道的浙江越宫钢结构有限公司内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经越城区人民政府的授权，3月30日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区市场监管局、区总工会、东湖街道办事处等部门和单位组成事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、专家技术分析和实验论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位基本情况

浙江越宫钢结构有限公司（以下简称“越宫公司”）。成立于1994年01月22日，注册资本13500万元，法定代表人骆银昌，注册地址位于浙江省绍兴市越城区中兴大道127号。经营范围包括设计、施工：钢结构工程、房屋建筑工程、土木工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、道路桥梁建造工程(上述经营范围凭有效资质证书经营）；钢构件制造及钢结构建筑设计；塔桅结构制造、设计及安装；设计、制造、安装、维修机械停车设备、起重机（凭有效许可证经营）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员（凭有效对外承包工程资格证书经营）；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

李小刚，男，45岁，身份证：34220119******6556，安徽人，系越宫公司轻钢拼装班班长。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失约160万元。

三、事故经过及救援情况

因事发区域无视频监控，结合相关人员询问笔录及现场勘查情况，事故经过还原如下：

死者李小刚为越宫公司轻钢拼装班的班长，平时主要负责轻钢构件的拼装作业、吊装等相关工作。2021年3月28日上午9时45分许，越宫公司制造部副经理刘天佑正在公司2号车间跟3号车间之间的通道上，忽然听到“嘭”的一声，那时候通道上刚好有一辆车停着，刘天佑查看后未发现异常情况，加上原来车间里面经常听到类似的声音，所以也没有在意，就往车间里面走去了。过了约两三分钟，越宫公司负责保洁卫生的胡秀华跑过来告诉刘天佑，说李小刚出事了，刘天佑一下子反应了过来，马上跑去钢管堆那边查看情况，到事发现场后发现李小刚仰面躺在钢管堆上，胸部和腰部以下分别被两根钢管压住了，旁边另外还有一根钢管有一端已经被单梁起重机吊起来了，钢管均为长1200cm、宽40cm的方形钢管。9时50分许，刘天佑打了120急救电话，同时要求叉车司机用叉车把压在李小刚身上的钢管抬起来，然后让其他三个工人把李小刚抬了出来。越城区应急管理局接到事故报告后，局领导及相关人员立刻赶到事故现场，了解事故发生等相关情况，要求越宫公司立即停止生产作业，封闭现场，同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局报告。

四、事故现场勘察情况

1.事发地位于绍兴市越城区东湖街道辖区，越宫公司厂区内，具体位置为越城区中兴大道127号（详见附件二）；

2.事故发生区域位于越宫公司内2号车间跟3号车间之间的通道上，呈东西走向。通道上设置有两台电动单梁起重机，通道东北角放置着一堆方形钢管，该处为事故发生位置。

通道东侧的单梁起重机已就位，其中发生事故时被吊运钢管的一端已绑扎在东侧单梁起重机的挂钩上，另一端放置在钢管堆上，西侧的单梁起重机天车已在吊位上，但小车不在吊位上（详见附件三）；

3.事故发生时现场只有李小刚一人操控两台电动单梁起重机进行钢管吊装作业，无其他人员参与作业。两台电动单梁起重机型号规格均为LDA3-12.24，东侧起重机出厂编号为A14071、西侧起重机出厂编号为A14072，跨度12.24m、额定起重量3吨、起升高度9m、起升速度8m/min、大车速度30m/min、小车速度20m/min，取物装置为吊钩、操纵方式为地面遥控操纵。生产厂家为绍兴市起重机总厂，所有人为浙江越宫钢结构有限公司，出厂日期为2014年5月，最近一次检验日期为2020年4月10日，由绍兴市特种设备检测院检验合格，下次定期检验日期为2022年3月。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘察、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为李小刚违反电动单梁起重机操作规程，在无指挥人员及其他操作人员的情况下，单人操控两台电动单梁起重机进行钢管吊装作业，在用吊钩绑扎钢管过程中，因误操作通道东侧的单梁起重机提前动作，导致绑扎在吊钩上的钢管发生移动后碰落了旁边的钢管，将在钢管堆上的李小刚压在了下面，造成李小刚因伤势过重抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.越宫公司虽制定了《单梁桥式起重机安全管理制度》，但未采取有效措施加强对作业过程和作业人员的安全监管，安全教育培训缺乏针对性，安全检查流于形式，未及时发现并排除生产安全事故隐患，是事故发生的重要原因。

2.东湖街道办事处未有效落实属地安全管理责任。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，浙江越宫钢结构有限公司“3·28”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

1.李小刚，越宫公司轻钢拼装班班长。安全意识淡薄，违反操作规程进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)越宫公司及责任人处理意见

1.越宫公司。未切实履行企业安全生产主体责任，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其进行处理。

2.骆银昌，越宫公司法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责，未有效督促企业及相关人员落实安全生产规章制度，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其进行处理。

3.刘天佑，越宫公司制造部副经理兼安全员。未开展具有针对性的安全交底，安全检查流于形式，未及时发现并排除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成越宫公司依照公司规章制度对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

(三)东湖街道办事处处理意见

按照管理权限移交相关单位进行处理。

八、防范措施及建议

1.越宫公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规，严格落实安全生产主体责任，进一步健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，加强日常安全管理工作，督促员工严格遵守安全操作规程，加强安全教育和业务技能培训，提高员工的安全意识和操作技能，确保安全生产。

2.东湖街道办事处要落实属地监管责任，督促下属单位加强安全监管，压实属地内企业主体责任，举一反三，及时开展安全专项检查，切实消除各类事故隐患。

                                                                                                                                                                                                                                      浙江越宫钢结构有限公司“3·28”物体打击事故调查组

2021年5月25日