2021年，区医保分局法治工作围绕全区医疗保障中心工作，以群众满意为目标，以制度建设为主线，加强规范化法治化建设，有力保障医疗保障各项业务开展，为扎实推进全区医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。现将有关工作情况报告如下：
一、2021年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）强化依法行政制度体系。我国医保领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》和全国第一部医疗保障领域的综合性地方性法规《浙江省医疗保障条例》分别于2021年5月1日和2021年7月1日正式实施。医保部门、政保合作保险公司、定点医药机构、行业协会开展理论学习、知识测试，实现全员参与、应知应会。利用门户网站、越城普法、今日越城开展《条例》宣传及相关政策解读，编印宣传折页60000余份，海报3000余份，问答手册600本，实现中心大厅、17个镇街、370个社区、218个定点医药机构宣传全覆盖，确保医保部门、经办机构、定点医药机构、用人单位和广大参保人深刻领会、准确把握法规精神实质和基本内容，真正做到学深悟透、学以致用，营造全社会共建共治共享医疗保障的良好氛围。
（二）严格规范行政执法行为。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度“三大制度”，规范开展行政处罚。2021年作出行政处罚3起，罚款58.15万元，另有2起已立案。组织干部职工参加行政执法证考试，提高依法行政能力，执证率61.9%。依托定点医药机构智能医疗服务监管系统，运用大数据摸排筛查诊疗服务行为，月均审核违规数据3000余条；通过定点医药机构自查自纠、专项治理、飞行检查、购买第三方服务等形式开展常态化检查，现场检查定点医疗机构66家，定点药店152家，现场检查率100%，暂停医保协议药店2家，取消医保协议医务室1家，追回医保违规基金310.84万元，移交处理360.24万元。
（三）妥善化解医疗保障领域纠纷。严格落实医疗保障部门行政复议和行政应诉工作要求，坚决纠正违法或不当行政行为。全年未发生医疗保障复议、应诉案件。不断健全完善信访和咨询答复工作制度，积极推动医疗保障信访积案化解，全年妥善处理各类信访咨询投诉1000余件。
（四）加强规范性文件管理。着力加强规范性文件管理，严格规范性文件制发程序，将调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理，落实征求意见、合法性审查、公开发布、同步解读等程序，提高规范性文件质量。建立公平竞争审查工作机制，落实政策文件公平竞争审查制度，对医保领域涉及市场经济主体的存量政策文件组织全面审查，共梳理文件10份。
（五）加强法制机构履职能力建设。强化法治政府建设组织领导，部门主要负责人认真履行法治政府建设第一责任人职责，将医保法治建设年度工作任务纳入重要议事日程、纳入年度工作报告和岗位目标责任制考核，确保法治建设与局业务工作紧密结合，做到同部署、同落实、同检查、同考核。以周一夜学、主题党日活动、理论中心组学习为契机，组织开展学法用法知识测试，将法治政府建设深入人心，持续推进医保系统的法治政府建设工作。聘请浙江秦国光律师事务所章律师作为法律顾问，参与规范性文件、重大合同的合法性审查，针对特定案件审查证据材料清单及补充证据，发挥法律顾问在行政复议、行政诉讼方面的专业优势，降低诉讼和复议风险。
（六）提高医保部门服务效能。以政务服务2.0为牵引，依托浙江政务服务网和浙里办APP，实现31项医保服务事项网上可办。2021年5月，长三角地区医保关系转移接续跨省“一网通办”正式开通，经办时效从45个工作日压缩至18个工作日。通过专题会议推进、强化协议管理，联合腾讯、支付宝进镇街、进药店开展医保电子凭证宣传，加强医保电子凭证推广应用。以构建医保经办15分钟服务圈为载体，依托镇街、村（社区）、基层医疗机构、绍兴银行等多个网点，通过周例会培训、季度晾晒剖析，推进三级经办平台医保同质服务。通过接口改造、信息对接、测试验收，新增两家医疗机构开通异地就医结算，实现定点医疗机构异地就医开通率100%。
二、存在的主要问题和困难
2021年，医保分局虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩，但相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足：个别工作人员对依法行政工作的重视程度不够，对法治政府建设工作的研究不够深入，法治工作与业务工作的融合不够紧密；医疗保障领域法治政府建设基础仍然薄弱，执法队伍力量较为薄弱，执法人员的执法意识和法律素养仍需提升，学法用法的积极性、主动性还需加强，执政执法监督机制还需完善；行政决策、规范性文件制定管理等程序仍然需要进一步规范和完善。
三、2022年主要工作打算
（一）强化行政执法监督工作。完善基金监管监测防控体系，根据医保目录调整及政策变化，及时补充和健全审核规则，对医疗服务行为、基金动态平衡、经办稽核等事项进行精准分析、智能预警，实现医保全流程智慧监管。严厉打击挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、串换项目收费、违规收费等欺诈骗保行为。依托省、市统一的医保信息平台，实现医保全流程智慧监管；贯彻落实《医保领域信用评价管理办法》，执行定点医药机构、医保医师、药师、护师信用评价指标；加快落实医药价格和招采信用评价制度，推进信用惩戒机制建设。不断优化部门协同监管机制，充分发挥联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效和能力。
（二）提升执法队伍业务能力。加强业务培训，将外培与内训相结合，提升综合能力与业务素养。开展学习调研，把学习先进经验和做法、发现问题和解决问题作为学习调研工作的出发点和落脚点，形成用学习调研推进工作、促进提升的良好态势。组织开展典型案例研讨，通过召开例会等形式，交流执法工作和案件信息，研讨在执法事务中遇到的问题和困难，加强基金监管工作的统筹协调。不断优化部门协同监管机制，充分发挥联动办案威力，强化责任追究刚性，扩大监管成果的运用，不断提升执法办案的质效和能力。
（三）提升医保公共服务能力。根据省、市要求，全面上线全省统一的智慧医保系统，落实人员培训和经办管理。完善医保经办窗口服务体系，推进区、乡镇（街道）、村（社区）三级经办标准化建设，打造医保经办“15分钟服务圈2.0版”。加强养老服务机构的帮扶和指导，将部分符合定点条件的养老服务机构医务室纳入医保定点，满足老年人的医疗保障需求，提高群众的获得感。根据省、市文件要求，进一步做好生育医疗保障工作，支持三孩政策。完善“互联网+医保”服务管理，建立符合“互联网+医保”特点的协议管理机制，通过第三方CA签发的电子签章产品，推行医保协议网上签约和定点医药机构基本信息变更网上办理。
四、其他需要报告的情况
无。
绍兴市医疗保障局越城分局
2022年2月22日