各镇人民政府、街道办事处，区级各部门（单位）：

《绍兴市越城区防治慢性病中长期规划（2021-2025年）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

绍兴市越城区人民政府办公室  

2022年2月15日       

（此件公开发布） 

绍兴市越城区防治慢性病中长期规划（2021-2025年）

为加强慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防治工作，遏制慢性病上升势头，降低疾病负担，提高居民生活质量和健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，根据全区卫生与健康大会的精神和《绍兴市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》《健康越城2030实施计划》要求，制定本规划。

一、规划背景

慢性病是严重威胁居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病,其发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素有关，尤其是与人们的不良生活方式、环境污染、健康支持性环境、政策保障、医疗服务水平、人口老龄化等因素密切相关。2020年，全区慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85.80%。目前越城区居民的前4位死因分别是循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因，其中恶性肿瘤、脑卒中和冠心病急性事件报告发病率为406.19/10万、344.78/10万、49.46/10万。浙江省全省高血压和糖尿病的患病率分别为26.7%、7.37%。慢性病防控形势日趋严峻。

各级各有关部门以慢性病综合防控示范区建设和全民健康生活方式行动为抓手，以重点慢性病早期筛查与综合干预为重点，加强慢性病监测和社区综合防治，群众健康素养和自我保健能力逐步提升，居民健康水平日益提升。初步形成“政府主导、多部门协作、全社会参与”的良好工作格局。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，坚持预防为主、中西医并重，贯彻“人民共建共享”和“将健康融入所有政策”的卫生与健康工作方针，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素养，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少和延缓慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命和健康水平，为高水平全面建成小康社会提供坚实的健康基础。

三、基本原则

坚持政府主导、统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导、彰显越城特色的原则。健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，推动人人参与、人人尽力、人人享有。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查、早期发现和高危人群管理。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等慢性病防治服务。根据慢性病流行特征和防治需求，制定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

四、规划目标

慢性病防控环境和氛围显著改善，居民健康素养进一步提高，因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率逐步降低。到2025年，慢性病危险因素得到显著控制，居民健康生活方式较好养成，全人群全生命周期健康管理基本实现，因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病导致的过早死亡率降低至7.17%。慢性病“‘防’先行、‘治’规范、‘管’科学”局面逐步形成，居民身心健康水平和健康期望寿命明显提高，慢性病疾病负担得到有效控制。

五、策略与措施

（一）完善政策保障

1．加强政府主导力度。结合医疗体制改革，切实加强组织领导，建立健全防治慢性病相关制度，出台与慢性病防控相关的政策和措施。在环境治理、食品安全、城市规划等相关政策措施出台时，充分考虑慢性病防控需求，促进慢性病相关社会自然环境危险因素改善。加大控烟限酒力度，推动出台控烟相关法规，落实控烟措施，减少居民有害饮酒，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定；调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品，减少含糖饮料的消费量。

2．强化公共卫生政策。贯彻落实《健康越城2030实施计划》，完善公共卫生政策和措施。健全基本公共卫生服务项目遴选和动态调整机制，根据省、市标准适时调整我区人均基本公共卫生服务项目经费标准，完善政府购买服务机制。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、政府能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。设立心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等重点慢性病防治专项，实现社区重点慢性病服务和管理全覆盖。在条件允许时将安全、可行的慢性病防控项目拓展至我区重大或基本公共卫生服务项目范围，提升基本公共卫生服务均等化水平。

3．完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索慢性病患者医保支付新方式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务,鼓励职工基本医保个人账户历年结余资金按规定支付预防性免疫疫苗费用。按规定对符合条件的患慢性病特困人员、城乡低保对象、低保边缘对象等实施医疗救助，加快实施城乡居民大病保险制度，加强基本医保与医疗救助工作的衔接。鼓励社会组织、基金会、社会服务机构等公益组织将优质资源向农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

（二）完善体系建设

1．强化队伍建设。加强各级医疗卫生机构慢性病防控队伍建设。到2025年，慢性病防控专业人员占疾控机构比例达到10%。医院应积极履行公共卫生职责，配备专业人员开展慢性病防控工作。进一步明确和落实各级各类医疗机构在心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔健康、慢性呼吸系统疾病等方面的诊疗服务功能。基层医疗卫生机构应根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。继续推行“双下沉，两提升”工程，通过人才下沉和资源下沉，提高基层医疗机构的服务能力和服务效率。

2．构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、专病防治机构、医院和基层医疗卫生机构应建立健全分工协作、优势互补、互相沟通、信息共享的工作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查，落实综合防控干预策略与措施，实施指导和防控效果考核评价；专病防治机构负责相应慢性病的规范化诊疗指导、预防控制政策和技术研究、适宜技术推广等；医院应积极开展健康教育、慢性病病例登记报告等公共卫生工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗和公共卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

（三）建设健康环境

1．强化慢性病示范区建设与管理。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，形成慢性病防控的长效工作机制，培育具有越城特色的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，强化示范区动态管理和信息收集，全面提升示范区建设质量，改善健康社会环境和生活环境，不断推动全区慢性病防控管理水平整体提升。

2．建设支持性环境。大力推动健康步道、健康主题公园、健康一条街、健康社区、健康单位、健康学校、健康酒店、健康食堂（餐厅）等支持性环境建设。提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生及公众有序开放，形成比较健全的覆盖城乡社区全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。

（四）营造健康氛围

1．加强宣传教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，引导群众树立正确健康观。卫生健康部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治科普管理。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、肥胖预防、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。到2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率达到70%。

2．推进全民健康生活方式行动。积极营造健康氛围，践行健康生活方式。深入推进全民健康生活方式行动各项工作，重点开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心理健康等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力，促成健康意识向健康行为转变。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会，组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生保健知识和技术。

（五）实现关口前移

1．推进慢性病早诊早治。全区各级医疗卫生机构开展重点慢性病早诊早治工作，实施35周岁及以上人群首诊测血压，开展血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定、大便隐血检测等服务。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查、骨密度检测和大便隐血检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。逐步开展乳腺癌、宫颈癌、上消化道癌、大肠癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作，积极推进心脑血管疾病等慢性病风险评估，早期识别高危人群，开展综合干预工作，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查；加强和规范用人单位劳动者职业健康体检，积极开展职业人群慢性病管理。

2．开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，逐步提高医疗机构戒烟门诊开设率，提高戒烟干预能力和服务可及性。促进体医融合，在有条件的机构开设体质评价与运动指导门诊，提供运动健康服务。重视开展临床预防性服务，鼓励开展推荐使用阿司匹林等药物预防心脑血管疾病；鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗，减少慢性病患者并发症的发生率，降低医疗费用，提高生命质量。加大牙周病、龋病等口腔常见病发现、干预和管理力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，落实老年人口腔保健措施。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

（六）强化社区管理

1．落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗机构就诊，对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2．提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，依托互联网信息化水平优化管理效率，逐步建立互联互通的慢性病患者诊断、治疗与社区随访管理一体化慢性病综合防治系统。持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，基本实现医疗机构检查、检验结果互认。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗机构用药衔接，发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物可及性。老年慢性病患者可由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

3．提高社区慢性病防控成效。全面落实《浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规范》，推进高血压和糖尿病患者及高危人群（如超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等）管理，开展平衡膳食、身体活动等干预指导和高危人群自我管理技术指导，减少和延缓慢性病的发生，规范高血压和糖尿病的分级管理，逐步提高管理率、规范管理率和控制率。出台脑卒中、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢性病防治技术规范，提高慢性病防治的规范性，充分重视门诊慢病随访质量，推进慢性病随访管理的改革和创新，全面提升社区慢性病管理成效。

（七）加强慢性病监测

系统开展慢性病监测，做好防控效果评估。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，推进卫生区域平台建设，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤随访登记报告制度，建立区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。加强水、土壤、空气及工作场所等环境监测和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。加强卫生健康及多部门健康相关信息共享、分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据，并做好慢性病防控工作的效果评价。

（八）促进社会参与

1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与辖区医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

2．促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。推动养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理等工作，维护和促进老年人功能健康，支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和基层医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（九）强化开拓创新

以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。

六、保障措施

（一）加强组织领导，完善工作机制。区卫生健康局要积极发挥牵头抓总作用，协调区级相关部门按本规划要求落实慢性病防治各项工作举措。要将慢性病防治作为健康越城建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，完善政府主导、部门合作、社会支持、个人参与的防治工作机制，明确工作目标和考核指标，落实工作任务。

（二）加强保障力度，夯实防控基础。各镇人民政府、街道办事处要将慢性病防治列入当地经济社会发展规划，不断加大公共卫生投入。逐步扩大重点慢性病基本医保保障范围，适时扩大大病保险用于治疗癌症等重大慢性病特殊药品支付范围，鼓励社会资本投入，为慢性病防治提供公益性支持。

（三）加强人才培训，提升防控能力。根据区域卫生规划，在依托现有资源基础上，加强医师规范化培训和公共卫生医师培训，在全科医师、住院医师和公共卫生医师规范化培训及继续医学教育中，强化慢性病防治内容，提高防治技能。通过资源双下沉、重点专科建设等，提高慢性病基层防治能力。

（四）加强督导检查，开展效果评估。根据规划要求，卫生健康部门牵头将工作目标和任务层层分解到具体部门，落实工作责任。卫生健康部门会同有关部门对本区防治工作年度情况进行多部门联合督导检查，发现问题及时解决，督促各项目标和任务完成。卫生健康部门会同有关部门针对慢性病防治行动计划落实情况，组织开展考核评估，综合评价政策措施效果。

（五）加强舆论宣传，引导公众参与。各有关部门要广泛宣传维护促进人民健康的重大战略、方针政策以及实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和具体措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会公众对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围，实现人民共建共享。

七、规划评估

各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，结合《健康越城2030实施计划》及其考核办法，在2025年对规划实施情况进行终期评估。同时要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。根据部门职责，重点核查问责制落实情况，要求查明未落实原因并追究责任。督查和效果评估要求做到绩效考核、结果通报、问题清单、整改结果跟踪、奖惩兑现资料完整。

越政办发〔2022〕4号 绍兴市越城区人民政府办公室关于印发绍兴市越城区防治慢性病中长期规划（2021-2025年）的通知.pdf