打击欺诈骗保,维护基金安全是医疗保障部门的首要职责,公开曝光医保领域违法违规典型案例是严打击、强震慑的重要内容,也是推进行政执法公示制度建设的重要举措。为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,加大典型案例曝光力度,促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化,区医保局决定不定期在全省范围内选取典型案例予以公开曝光。
一、杭州市爱丰健康管理有限公司盛泰名都诊所欺诈骗保案
经杭州市医疗保障管理服务中心(杭州市医疗保障稽查支队)根据举报线索调查,发现杭州爱丰健康管理有限公司盛泰名都诊所,2020年1月9日至2020年5月19日期间,通过收集医保卡违规结算中药、理疗推拿等项目,导致医保基金损失35231元。杭州市医疗保障管理服务中心(杭州市医疗保障稽查支队)作出处理如下:1.追回医保基金35231元并支付违约金70462元;2.解除医保服务协议,3年内不受理其定点申请。
二、杭州市参保人曹某某违规使用医保资金案
经杭州市医疗保障局根据举报线索调查,发现参保人曹某某于2017年起将医保卡出借给杭州恒隆大药房有限公司的法定代表人陆某某,在杭州及萧山的多家医保定点诊所进行刷卡结算,共造成医保基金损失15319.41元。杭州市医疗保障局对参保人曹某某处以1200元罚款。陆某某另案处理。
三、宁波市奉化区孙佩勤内科诊所违规使用医保资金案
经宁波市奉化区医疗保障局根据举报线索调查,发现宁波奉化孙佩勤内科诊所负责人、公共卫生执业医师张某甲,及其妻子乡村医生张某乙,自2018年4月纳入医保定点以来,冒用医保医师江某某工号上传结算医保费用,涉及医保基金227261.02元。奉化区医疗保障局作出处理如下:1.在全区通报该诊所违反医保政策情况;2.追回违规金额227261.02元;3.解除医保服务协议。
四、湖州市德清县新安镇下舍卫生室违规使用医保资金案
经德清县医疗保险服务中心调查,发现德清县新安镇下舍卫生室2020年1月至12月期间,存在留存参保人员医保卡进行空刷、项目编码对应错误、收费不规范、医疗器械及耗材未纳入医保信息系统管理等违规行为,涉及医保基金23734元。德清县医疗保险服务中心作出处理如下:1.追回医保基金23734元;2.解除医保服务协议。
五、嘉兴经开城南街道张宏英口腔诊所违规使用医保资金案
经嘉兴市医疗保障局南湖分局调查,发现嘉兴市经开城南街道张宏英口腔诊所存在重复收取“根管长度测定”的违规行为,涉及医保基金1260元,且在2020年11月23日的现场检查中,诊所负责人张某某据不配合检查,不提供有关台账,在多次劝导、警告下仍执意撕毁有关账本,致使检查无法继续进行。嘉兴市医疗保障局南湖分局作出处理如下:1.追回违规费用1260元;2.解除医保服务协议。
六、绍兴市袍江医院有限公司欺诈骗保案
经绍兴市医疗保障局越城分局、越城区卫健局联合调查,发现绍兴市袍江医院有限公司2017年3月30日至2020年10月13日期间,通过虚记多记针灸针数量,涉嫌骗取医保基金192063.08元。绍兴市医疗保障部门作出处理如下:1.追回违规费用192063.08元;2.处骗取金额192063.08元的3倍罚款计576189.24元;3.移交绍兴市公安局越城区分局进一步处理。
七、金华市武义县参保人郑某某欺诈骗保案
经武义县医保局调查,发现参保人郑某某在雇主王某某指使下,隐瞒2020年4月24日自己受雇干活受伤的真相,谎称在自家田里干活摔倒受伤,住院治疗并医保结算,涉嫌骗取医保基金15235.49元。武义县医保局依法将此案移送武义县公安局进一步处理。
八、衢州市仁乙中医骨伤医院违规使用医保资金案
经衢州市医疗保障事业管理中心根据举报线索调查,发现衢州仁乙中医骨伤医院2019年1月1日-2020年12月31日期间,存在降低入院指征、分解住院、非主观性错误匹配、不合理治疗等违规行为,涉及医保基金1435906.98元。衢州市医疗保障部门作出处理如下:1.追回违规医保基金1435906.98元,加处违约金329299.28元;2.2021年度诚信管理记1分。3.暂停医保服务3个月。
九、绍兴市上虞区第三医院有限公司违规使用医保基金案
经绍兴市上虞区医疗保障部门调查,发现绍兴市上虞区第三医院有限公司2019年1月-2020年6月期间,存在重复收费、提高标准收费、部分医用材料超医保支付范围纳入结算、部分诊疗项目超医保支付范围纳入结算、部分药品超医保限定支付、部分医疗服务项目的收费不符合临床诊疗规范、部分医疗材料不规范收费的行为,涉及医保基金854643元。绍兴市上虞区医疗保障部门作出处理如下:1.追回违规费用854643元;2.责令绍兴市上虞区第三医院有限公司限期整改。
十、金华市太和堂医药连锁有限公司保集半岛店违规使用医保资金案
经金华市医疗保障中心调查,发现金华市太和堂医药连锁有限公司保集半岛店2021年3月,存在将自费物品串换为医保目录内药品的行为,涉及医保基金1170元。金华市医疗保障中心作出处理如下:1.责令金华市太和堂医药连锁有限公司保集半岛店限期整改。2.追回金华市太和堂医药连锁有限公司保集半岛店违规费用1170元,并加扣违约金3510元,共计4680元。3.解除医保服务协议。
十一、衢州市常山县第三医院违规使用医保资金案
经常山县医疗保障服务中心调查,发现常山县第三医院2019年1月至2020年12月期间,存在重复收取护理费、多收静脉输液费用的行为,涉及医保基金895051.99元。常山县医疗保障服务中心作出处理如下:1.责令退回违规基金支出895051.99元,并按2倍扣款1790103.99元,合计2685155.98元;2.降低本年度医保月结算预付比例10个百分点。