梁伟英代表：

您提出的《关于扩大“越惠保”受益面的建议》（第128号）已收悉。

首先感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，收到您的建议后，我局领导十分重视，并召集相关科室进行了认真研究。现将有关情况答复如下：

“越惠保”是绍兴市首款经政府同意发布，专门针对绍兴市基本医保参保人员开发的定制型商业补充医疗保险，由政府部门全程指导，统一保费金额、保障范围和待遇标准，与基本医疗保险无缝衔接。自“越惠保”实施以来，在有效减轻部分家庭大病医疗负担方面起到了积极的作用。

一、不断扩大受益面

2021年，我区合计参保60.19万人，赔付人数1.29万人，累计5.77万人次，赔付金额5441.2万元，赔付率90.41%；2022年度我区参保64.4万人，目前全区已赔付2.38万人，累计9.53万人次，已赔付金额5841.64万元，赔付率90.71%，因2022年年底全市对符合条件参保群众作了补支方案待支付，以及部分参保人省外就医费用仍未提供资料理赔，预计全年赔付率将达到93%以上。从陶堰街道来看，2021年“越惠保”参保1.3万人，赔付人数353人，赔付金额130.16万元，赔付率为100.35%；2022年参保人数1.28万人，赔付人数670人，赔付金额145.78万元（赔付数据截至3月29日），赔付率113.89%，人均2175.88元。如亭山村的一吴姓村民累计获赔29.21万元，有效缓解了重大医疗费用支出的困难。

二、不断调整完善政策

为扩大参保群众的受益面，市医保局会同市银保监分局加强对参保运行情况及资金收支分析，协调承保公司调整理赔责任，指导完善“越惠保”政策，持续提高参保群众的待遇享受，扩大群众受益面。

（一）2021年8月增加“责任四”自理自费费用并降低起付标准。结合当年“越惠保”实际运行情况，2021年“越惠保”产品增加“责任四”保障范围：其他住院和门诊规定病种合理医疗费用保障，同时将起付标准从1万元下降至4千元。我区2021年新增及调整“责任四”相关政策而产生的赔付金额3872.93万元，占2021年“越惠保”全年理赔支出的71.18%。

（二）2021年12月调整“责任一”起付标准。经“越惠保”产品运行分析，对2021年“越惠保”产品“责任一”进行了降低起付标准的政策调整，起付标准从2.5万元降至1.5万元，对1.5万元以上部分增加按15%比例报销待遇，再次增加了参保群众的受益人数。我区2021年因调整“责任一”起付标准而新增的理赔支付达329.65万元，占比全年理赔支出的6.06%。

（三）2022年7月增加“责任三”药品种类。2022年因基本医保药品目录范围调整，将原“责任三”自费药品纳入了基本医保范围，为不降低群众获得感，“越惠保”对责任三也进行了相应调整，将原纳入责任三保障范围的高额自费药品从20种增加至48种，扩大了参保群众的用药范围。我区2022年新增高额自费药品理赔支出272.87万元，占全年支出的4.97%。

（四）2022年10月进一步调整“责任一”起付标准。对2022年“越惠保”产品“责任一”进行了优化调整，起付标准从原先的2.5万降至4千元。对4千元以上部分增加按3%比例报销待遇，2022年进一步调责后，已完成新增理赔人数11424人，支付金额274.82万元，新增占比5.00%，因目前部分理赔数据尚未固定，预计我区仍有6000多人的调责理赔支出需新增，进一步扩大了参保群众的受益覆盖面。

三、下阶段工作

今年，“惠民保”参保工作列入省政府十方面民生实事工程。下阶段，区医保分局将认真贯彻落实上级的决策部署，进一步加大政策宣传力度，积极研究分析问题向市医保局汇报反映，加强对“越惠保”承保公司对接指导，切实提高群众对“越惠保”的知晓率和参保率，真正把民生实事工程办实办好。

（一）开展“百场万人”宣传活动。今年，区医保分局开展“越邻近·惠暖心”“百场万人”医保政策宣传活动，组织越惠保工作人员进街道、社区开展“越惠保”政策宣讲，提供现场咨询、理赔情况查询、理赔案例分析等服务，贴近群众，零距离、面对面宣传“越惠保”，让群众更深入更直观了解“越惠保”。目前，已经开展40余场活动。

（二）定期报告理赔情况。根据需求定期整理发送赔付明细至各镇（街道），方便各镇（街道）经办人员及时掌握理赔情况，为群众提供后续服务。同时，在“越惠保”微信公众号定期通报年度参保、理赔情况，开通年度账单、当年度就医理赔情况查询功能，让参保人在指尖就能享受细致周到的服务。

（三）创新丰富宣传形式。在“越惠保”公众号定期发布健康小贴士、各项活动安排、保障责任解析、理赔案例，增加“越惠保”的话题度。线上线下相结合，开设健康云课堂。开展线上健康云课堂直播，讲解健康知识的同时，积极宣传“越惠保”，扩大“越惠保”的宣传面，让“越惠保”走入千家万户，让“越惠保”家喻户晓。

再一次衷心感谢您对“越惠保”参保工作的关心！

联系人：郑越，联系电话：13906854911。

绍兴市医疗保障局越城分局

2023年6月21日