一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大和省第十五次党代会精神，坚决扛起“五个率先”的使命担当，深入推进“六个医保”建设，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，全力推进医保治理体系和治理能力现代化，为“首位立区、幸福越城”贡献医保力量。

二、主要指标

（一）全区户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，资助困难群众参加基本医疗保险率达100%，困难群众综合保障率85%以上，高额费用化解率100%；

（二）基本医疗保险基金支出增长率不超过10%，基本医保基金可支付月数不小于6个月；

（三）“浙里惠民保·越惠保”投保率达70%以上，投保人员平均年龄50岁以下，赔付率90%以上，续保率70%以上；

（四）政府办各级各类医疗机构在省级药械集中采购平台的药品、医用耗材采购率达到100%；

（五）全区二级综合性公立医院全部开通医保移动支付，通过移动支付结算笔数占比不低于30%；二级及以上定点医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖。

三、重点任务

（一）坚持人民至上，打造共同富裕医保范例

一是延伸“医保+”链条。加快推进“三医联动”，不断深化医疗卫生体制改革。贯彻落实国家和省关于出生缺陷儿童全生命周期的相关保障政策，依托省“智慧医保”系统，加强与民政、卫健、市场监管、残联、红十字、大数据等部门联动，加强数据共享，做好“一老一小”服务，助力“浙有善育”“浙里康养”。二是健全因病致贫返贫防范机制。严格执行医疗救助政策，推动部门联动，深化“一站式”结算，实现困难群众资助参保率和医疗救助两个100%。三是打造“医保共富单元”。落实医保待遇清单制度，健全困难群众高额医疗费用化解机制，困难群众医疗费用综合保障率在85%以上，高额医疗费用化解率100%。四是提质扩面“越惠保”。加大政策宣传，创新参保模式，优化“无感智办”，实现“有感报销”，提高“越惠保”知晓率，参保率保持在70%以上，赔付率达到90%以上。

（二）坚持数字赋能，构筑医保服务支撑体系

一是推行“枫桥式”医保服务新模式。聚焦解决群众医保服务的难点堵点，依托未来社区、未来乡村共富基本单元，全面实施“医保到家”服务，实现“人找服务”到“服务到人”转变，力争医保便民服务做法上省级优秀案例，积极申报国家级优秀案例。二是打造“15分钟医保服务圈”升级版。深化“区、镇（街道）、村（社区）”三级医保经办机制，推进医保经办端口前置、关口前移、服务下沉，全链条打通医保服务“最后一公里”，让群众“只进一扇门、只到一个窗、业务一次办结”，着力办好群众满意的“暖心医保”。三是升级“互联网+医保”服务2.0。依托“浙里办”、“智慧医保”平台，实现医保参保“掌上办”、“家里办”，实现医保报销“代理办”、“限时办”，实现定点医院医保移动支付全覆盖，移动支付结算笔数占比不低于30%，医保电子凭证结算率40%以上。四是推动医保经办标准化建设。深入推进门诊慢特病异地就医直接结算，严格贯彻执行国家15项医保信息业务编码标准，提升医疗保障标准化工作水平。严格执行全市统一的定点医药机构协议管理办法，强化审核稽核和内控管理，实现医疗费用审核全覆盖，促进内控机制有效运行。

（三）坚持示范引领，巩固基金监管高压态势

一是积极推进基金监管省级试点。做好医保基金举报线索处理省级试点，争取评估优秀。积极争创国家级、省级医保基金监管示范点。二是打造“枫桥式”医保基金监管新模式。继续引入第三方专业信息大数据分析机构，推进医保定点医药机构行业自律建设，积极发挥基层网格员、社会监督员、医保专员“三员”作用，强化源头预防，实现共治共享。三是健全基金监管联动工作机制。深化医保基金监管联席会议制度，推进医保基金监管行刑衔接、行纪衔接，全面提升医保基金监管能力和效率，推进基金监管有法可依、依法行政。加强涉及第三方责任的医保基金支付管理，会同公安、法院、卫健等部门建立反诈联盟，实行信息互通共享机制，打造医保基金第三方责任案件“事前预防、事中协作、事后追偿”全流程监管模式。四是持续强化打击欺诈骗保高压态势。深化“六位一体”基金监管机制，深入推进打击欺诈骗保专项行动，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围，牢牢守住群众的“看病钱”、“救命钱”。

（四）坚持系统集成，提升医保治理综合效能

一是强化医保支付闭环管理。深化医保支付方式改革，科学合理细化2023年度医保基金总额预算指标，总结DRGs支付改革经验成效，提升医保基金精细化管理水平。严格落实药品“双通道”管理机制，做好国家谈判药品落地保障工作。二是强化药械招采环节治理。开展口腔种植专项治理，持续开展国家、省级、市级联合等药品、医用耗材带量采购落地工作，开展医疗机构协议执行量、按时结算率的动态监测，确保线上平台采购率、按时结算率均达到100%。三是加强医保基金绩效管理。强化医保基金全周期风险监测，建立预警防控机制，确保基金运行整体安全平稳。基本医保基金支出原则上增长率不超过10%，基本医保基金可支付月数不小于6个月。四是支持中医药传承创新发展。根据省市部署，探索完善中医药医保支持政策，以中西医“同病同效同质”为原则，选择“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的中医优势病种，开展疗效价值医保付费改革，支持中医药特色优势技术项目改革创新，促进中医药传承发展。 

（五）坚持政治统领，强化医保干部队伍建设

一是推进“清廉医保”建设。深入开展“清廉机关”创建，打实基金平衡持久战、医保经办建设战、药械采购风险防控战、数据安全保卫战等清廉医保“四场战役”，构建医保部门重点领域廉政风险防控体系，全面打造忠诚、干净、担当的医保队伍。二是推进行风效能建设。深入开展学习宣传贯彻党的二十大精神系列活动，持续开展医保政策“六进”宣讲活动，强化医保行风效能建设。结合“七张问题清单”工作机制，推动信访问题动态清零，建立健全机关内控制度和重点工作督查机制，提升机关规范管理水平。三是强化医保队伍能力建设。通过“读书角”“医保讲堂”等载体，强化文化赋能，加强对区、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办人员的业务培训，不断提升服务能力和办事效率，全力打造一支开口能讲、提笔能写、问策能对、遇事能办的有力度的医保队伍。四是强化惠企利民服务。开展“转作风提能力强服务争一流”主题活动，深入开展“大走访大调研服务大解题”活动，定期开展医保惠企利民活动。在医保窗口设立“先锋服务岗”“党员志愿站”，着力提升医保公共服务质量。健全医保机关与企业的意见征询、政策反馈、精准帮扶等机制，积极塑造“亲而有度”“清而有为”的政商关系。

附件：绍兴市医疗保障局越城分局2023年度重点工作分解清单