2023年，区医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习习近平法治思想，全面贯彻落实中央、省委、市委、区委关于法治政府建设的决策部署，扎实推进法治越城建设，积极助推“首位立区 幸福越城”。

一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持“常态化”开展政策法规宣传。一是举办医保基金安全大讲堂。根据定点医疗机构需求，下沉临床一线开办医保基金安全大讲堂，采取专家授课、以案说法、实践教学等方式，讲解医保基金监管知识，加强医保政策理论和监管案例实务学习，提升医保政策实践综合能力，引导医护人员和从业人员树立医保基金安全意识，筑牢思想防线，开办巡回式讲课20期，同时举办医保政策“百场万人”宣传活动70场次，参与群众达到8500多人。二是开展基金监管集中宣传月活动。坚持以定点医药机构、医保经办机构、参保群众为重点，以打击欺诈骗保为目标，安排了“十个一”活动，在公众场所、定点医药机构、乡镇街道以及社区基层平台广泛进行欺诈骗保公益广告宣传，开展线上基金监管条例有奖竞答，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。宣传月期间共发放宣传海报4500份，《医保政策百问百答》7000册，参与医保基金知识有奖竞赛67429人次，滚动播放宣传标语10万余次，提高了群众对医保基金监管工作的知晓度和参与度，取得了良好宣传效果。三是“点单式”开展政策案例宣传。汇集基金监管法律法规和政策制度，梳理定点医药机构医保基金监管中常见违法违规行为，编制《越城区医保基金监管手册》，发放到1300余名医务人员手中，增强法律意识和责任意识，加深医务人员对法律法规和医保政策的理解，指导帮助做好合理诊疗、规范收费等基金使用工作。

（二）坚持“零容忍”打击欺诈骗保行为。一是扎实推进省级试点工作。规范举报线索处理流程，建立举报处理机制。通过打造“1+3+5”线索处理试点模式（即1个智慧医保一体化举报投诉平台、3大基础体系、5大场景应用），提升医保基金监管治理能力和治理水平，试点期间制定《举报线索处理规范》和《绍兴市越城区医保基金举报线索处理试点实施方案》，举报投诉案件全流程进行平台公开透明处理，统一受理、分级处理、全程跟踪、阳光执法，做到“一个渠道转办、一个平台反馈”，实现投诉举报线索有案必查、有案必办、有案必处，主动接受社会监督，不断提升医保基金监管效能，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。二是深入推进重点领域自查自纠。加强事前防范和源头管理，结合飞行检查发现的违规问题清单，对全区233家定点医药机构开展全覆盖自查自纠。三是加强专项性监管。发挥智能审核、大数据核查作用，坚持常态化开展稽核检查，通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个。常态化开展约谈、医保医师记分处理、追回医保基金和行政处罚工作。四是加强经办机构内控检查。委托第三方专业审计事务所，专项审计经办机构的内控制度建设、基金稽核、业务办理、费用支付、工作履职等行为，实现对经办管理全过程的控制和监督，从源头上减少问题发生，有效防范化解各类廉政风险，确保各项医保经办业务依法合规。

（三）坚持“一体化”提升协同监管水平。一是加强第三方责任费用核查。依托医保基金监管服务站“共享法庭”等平台，与公安分局、司法局、人社局、法院、检察院建立反诈联盟，建立信息共享、定期会商、协同调审、追偿衔接等4项机制，实现部门信息共享，实现涉及第三方责任、工伤等外伤费用从“事后追偿”向“事前化解”转变。二是推进“一体化”综合监管。加强部门联动，联合纪检、公安、检察、财政、卫健等部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，深入推进行刑衔接、行纪衔接，畅通信息共享和案件互通渠道，增强部门的监管合力，我区“强化行刑衔接筑牢医保基金监管‘防火墙’”的做法在国家医保局《医保工作动态》上工作交流。三是加强行业自律建设。指导233家定点医药机构全面推进行业自律建设，44家定点医院全面完成组织机构改建，搭建“医保管委会-医保办-网格员”三级医保管理网络，医保经办力量由原先的136人增加到283人，专业涵盖医保、临床、中医等25个专业，越城区人民医院获评市级行业自律示范单位。

（四）坚持“专业化”推进基金监管基础建设。一是加强依法行政。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范开展行政执法。强化案审委员会专业能力建设，邀请法律顾问全程参与重大行政执法工作，对行政处罚案件100%进行网上公示。二是构建基层网络。深入实施《越城区医疗保障网格化管理工作方案》，联合区综治中心，把医保基金监管纳入17个镇街的基层网格，依托网格员队伍，做好医疗保障政策宣传，社情民意收集，监督举报定点医药机构及从业人员违反医疗保障政策法规行为，持续织密织牢医保基金安全网，我区“三治一体”推进医保基金监管做法被国家医保局录用作工作交流。三是提升监管能力。举办医保讲堂、开展医保比武、组织政策轮训、参加飞行检查，认真学习医保法律法规，着力提升发现问题、处理问题、防范问题的能力水平，医保分局在职干部执法证持有率95%以上。

二、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）违法违规使用基金的问题时有发生。医保政策是个十分庞大复杂而严谨细致的体系，基金监管有很强的专业性，因对医保政策的理解把握不够、部分定点医药机构的思想认识不高等因素，违法违规使用基金的问题仍时有发生。

（二）医保制度改革带来新挑战。目前基本医保制度框架已基本健全，但具体政策及政策参数还处在不断改革完善细化中。医保政策的调整带来基金使用行为发生变化，为医保基金监管带来新的风险和挑战。

（三）基金监管还有盲区。在查处医保诈骗案件时，违规违法医疗行为专业性和隐蔽性强，造成甄别困难；一些案件在取证上较难。同时，区级职能部门人员力量配备不足、专业能力具备不够、部门联合执法监管紧密度不够也是面临着的短板问题。

三、2023年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

深入学习贯彻党的二十大精神，把深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记关于法治政府建设的重要论述作为一项重要政治任务，把法治政府建设列入党组理论学习中心组内容。通过“三会一课”、主题党日活动和自主学习等方式，引导全体干部职工学深悟透习近平法治思想，深入学习领会《社会保险经办条例》、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等，建立我局常态化监管工作机制，切实提高全体干部职工依法行政的能力。

（二）严格落实依法行政制度建设

局主要负责同志带头将述法工作作为年度考核工作重要内容，督促班子成员严格履行法治政府建设责任。坚持把医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，将法治政府建设纳入年度工作要点。认真执行“三重一大”事项集体决策制度，建立科学、民主的决策程序，规范管理人、财、物，促进医保工作健康良性发展。全面落实行政执法三项制度要求，推进行政执法公示，做实行政执法全过程记录，完善重大执法决定法制审核。持续推进医保领域政务信息公开，以政务公开促落实、促规范、促服务。

（三）持续推进政府职能转变和营商环境建设

1.全面推进医保“增值化”改革。参与制定8条医保扶持政策，做好省人民医院越城院区医保定点评审、系统开通、政策服务等工作；接受国家医保经办管理服务交叉评价，我区两个基层医保经办服务点接受现场迎检，助力全市在全省被抽检的三个省（市）评价中，排名第一。全市率先上线集医保业务、自助购药、医保邻里服务于一体的智能服务终端，打造“7*24小时”服务的医保驿站；全省率先推出医保无感退休服务。强化异地就医直接结算工作被被国家医保局《医保工作动态》刊载交流。

2.全市率先推进医保基金监管网格管理，将医保基金监管纳入基层综合治理网络平台，并将基金监管网格工作纳入镇街考核清单；全市率先探索柔性执法工作，参保人员赵某某案例获评全市柔性执法十大案例。1名同志获得“全省医保系统成绩突出个人”称号，并作为先进个人代表在全省会议上作交流发言。

四、2024年度推进法治政府建设的主要安排

（一）坚持源头防范，加强法律法规宣传。继续举办医保基金安全大讲堂，定期组织全区定点医药机构负责人、医保办主任开展医保业务培训，讲解医保基金监管知识，加强医保政策理论和监管案例实务学习，自觉树立医保基金安全意识和共同守护意识。

（二）坚持问题导向，开展自查自纠自改。根据“飞行检查”发现的问题清单，组织全区定点医药机构定期查找纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用问题，主动发现问题，主动整改问题，主动举一反三，主动加强防范，形成常态化长效性的自查自纠机制。

（三）坚持抓住关键，加强重点领域监管。盯紧重点人、重点事、重点单位，引入第三方专业机构，聚焦检查检验、康复理疗、药品耗材等领域开展线索核查和现场检查，全面推进定点药店星级管理，实行差异化监管，牢牢守住群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）坚持社会监督，提升基层监管能力。深入推进医保基金监管纳入基层综合治理网络建设，加强医保定点医药机构行业自律，积极发挥基层网格员、社会监督员、医保专员“三员”作用，强化源头预防，实现共治共享。

（五）坚持综合治理，加强部门协作联动。强化部门联动机制，推动“双随机、一公开”监管常态化，按照行政处罚裁量相关规定，规范自由裁量，减少裁量空间，从源头上防范同案异罚、宽严失度等问题，推动规范公正执法。