根据《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）》（绍市医保〔2021〕28号）和《关于预下达2024年职工医保和城乡居民医保基金总额预算指标的通知》（绍市医保〔2024〕25号）等文件精神，结合越城区实际，制定本方案。
一、预算总额
市级三部门下达我区2024年度城乡居民医保基金预算总额59634.05万元，预下达职工医保基金预算总额149510.64万元。
职工医保基金预算总额为预下达，后续市里将根据越城区当年度统筹基金收入、支出等情况进行相应调整。待职工医保基金总额预算调整后，再统一调整各定点医疗机构（包括市级医疗机构）总额预算。
二、额度分配
（一）预留金提取
职工医保基金和城乡居民医保基金按年度预下达的预算额提取一定比例的预留金，金额分别为****万元和****万元。
提取的预留金主要用于年度内因重大医疗改革、重大政策调整以及转外就医、谈判药品核定额度超支等情况，支付先后顺序如下：
1.各类需按项目支付的医保基金支出预算不足部分（含参保人员在区外发生的医保费用、区内未纳入总额预算管理的医保费用等）；
2.超过国家谈判药品预算的支出；
3.因医医保政策调整以及医药机构实际发展等情况出现预算额度较大偏差的，经医保、财政、卫生健康三部门会商一致，准予适当调整预算产生的支出；
4.定点医疗机构超出预算额度时，医保基金按规定分担的支出。
（二）双通道药品费用提取
1.国谈药品医疗机构联网刷卡
根据2024年1-9月统筹支出/9×3，测算2024年10-12月统筹支出额。根据2024年1-9月统筹支出额+2024年10-12月测算支出额予以提取2024年基本医保国谈药品医疗机构联网刷卡费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。（根据单次结算中统筹报销金额/符合医保范围金额计算统筹报销比例，再将统筹报销比例*谈判药品符合医保范围金额）
2.双通道药品药店购药自费结算中心报销
按“算术平均法”测算予以提取2024年基本医保双通道药品药店购药自费结算中心报销费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
3.双通道药品药店联网刷卡按门特住院报销
按“算术平均法”测算予以提取双通道药品药店联网刷卡按门特住院报销费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
4.国谈药品药店联网刷卡按普门或门慢报销
按“算术平均法”测算予以提取国谈药品药店联网刷卡按普门或门慢报销费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。（根据单次结算中统筹报销金额/符合医保范围金额计算统筹报销比例，再将统筹报销比例×谈判药品符合医保范围金额）
（三）医务室门诊支出费用提取
按“算术平均法”测算予以提取基本医保医务室门诊支出费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
（四）丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊支出费用提取
按“算术平均法”测算予以提取基本医保丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊（含规定病种）的费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
（五）苯丙酮尿症支出费用提取
按“算术平均法”测算予以提取城乡居民医保苯丙酮尿症支出费用。2024年额度为****万元。
（六）2022年和2023年新增医药机构支出费用提取
1.浙江省人民医院越城院区：按“算术平均法”测算予以提取浙江省人民医院越城院区医保基金门诊支出费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
2.2022年新增医疗机构：浙江震元医药连锁有限公司善禄堂中医综合诊所等5家医疗机构于2022年10月开始医保结算，故纳入2024年总额预算（按照2023年实际统筹支出作为基数）。绍兴越芽口腔门诊部等5家医疗机构于2023年1月开始医保结算，故暂不纳入2024年总额预算。按“算术平均法”测算后予以提取绍兴越芽口腔门诊部等5家医疗机构基本医保门诊支出费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
3.2023年新增医疗机构：按“算术平均法”测算后予以提取绍兴越城泽仁内科诊所等8家2023年新增医疗机构基本医保门诊支出费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
（七）转外就医门诊支出费用提取
按“算术平均法”测算后予以提取2024年基本医保参保人员在越城（含市本级）医药机构外就医购药门诊费用。经测算2024年提取额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。
（八）定点零售药店门诊总额预算
浙江震元医药连锁有限公司鸿滨路药店等16家2022年新增零售药店费用，绍兴市同越堂大药房等10家2023年新增零售药店费用，与原150家定点零售药店一起纳入职工医保总额预算细化管理，所有定点零售药店为一个整体预算单位，不再细分到各定点零售药店。其2024年预算额度按照2023年决算金额-2023年双通道药品联网刷卡按门特住院报销统筹支出金额-2023年国谈药品联网刷卡按普门或门慢报销统筹支出金额计算。经计算，各定点零售药店2024年总额预算额度职工医保为****万元。
年度决算时如有结余，各定点零售药店按实结算；如有超支，超支部分由2024年实际统筹支出同比增长定点零售药店分担。
（九）定点医疗机构（包括市级医疗机构）总额预算
1.基本医保基金预算总额在提取上述预留金、按实支出项目和零售药店预算后，剩余预算额度根据定点医疗机构（包括市级医疗机构）2023年度门诊和住院（含异地住院费用）实际统筹支出占比进行预算分配。
2.门诊：经测算，定点医疗机构（包括市级医疗机构）2024年城乡居民医保总额预算额度为****万元（其中市级医疗机构****万元，区级医疗机构****万元）。2024年职工医保总额预算额度预下达****万元（其中市级医疗机构****万元，区级医疗机构****万元）。
3.住院：根据DRGs支付方式改革的相关要求，医保基金住院预算额度（含异地住院费用）以越城区（包括市级医疗机构）为一个整体预算单位，不再细分到各定点医疗机构，医保基金年度决算时，通过DRGs点数法进行结算。经测算，定点医疗机构（包括市级医疗机构）2024年总额预算额度为职工医保****万元，城乡居民医保****万元。