各镇人民政府、街道办事处，区级有关部门（单位）：

《绍兴市越城区基本医疗保险支付方式改革实施意见》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

绍兴市越城区人民政府办公室   

2019年12月5日       

（此件公开发布）

绍兴市越城区基本医疗保险支付方式改革实施意见

为进一步深化我区基本医疗保险支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号），中共绍兴市委办公室、绍兴市人民政府办公室《绍兴市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》(绍市委办发〔2019〕4号)以及绍兴市医疗保障局等五部门《关于印发<绍兴市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则>的通知》（绍市医保〔2019〕30号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）基本原则

——保障基本。坚持“以收定支、保障基本、略有结余”原则，综合考虑医药机构历年发展及基金支出情况，结合本地区及机构实际，制定科学合理的基金预决算方法，不断提高医保基金使用效率，更好保障参保人员权益。

——多元管理。坚持“总额预算、分组管理、多元复合”原则，全面实行总额预算管理下的多种支付方式改革，一般住院按DRGs疾病分组付费管理，长期、慢性病医院（科室）推广按床日付费改革，其他医药机构全面实行总额预算控制。

——因地制宜。坚持“整体规划、统筹兼顾、科学合理”原则，在保障基金良性运行的前提下，充分考虑定点医药机构发展现状和长远规划，制定科学合理的改革标准，不断完善我区支付方式改革工作。

——激励共担。坚持“总额控制、超支分担、节余留存”原则，在全面总额预算控制的情况下，对超支和节余部分按比例分担共享，充分调动医药机构改革积极性，激活改革内生动力。

（二）主要目标

1．推进“控费用”和“控基金”双控目标。除医保政策变动、疾病爆发等客观因素导致医疗费用增加等情况外，全区医疗费用增速不超过10%，医保统筹基金支出增幅不超过10%；到2022年，全区基层就诊率达到65%，县域就诊率达到90%。

2．全面实施总额预算下多种支付方式改革。2019年起，全面启动实施总额预算管理工作，深化按床日付费改革；按省、市DRGs疾病分组及点数工作的要求，启动我区DRGs点值计算相关准备工作，并按上级部署推进DRGs点数付费法改革。2020年，全面实施总额预算管理，对定点零售药店门诊统筹实行总额控制，对住院医疗服务根据省、市工作部署实施按DRGs疾病分组付费，进一步推进床日付费。

3．全面建成医保支付体系。到2021年，全区医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效，全区建成科学、合理、有效的医保支付体系。

二、重点工作

（一）实行总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以基金运行情况为基础，兼顾医药机构历年支出情况，结合重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，组织医保经办机构、医药机构，通过谈判方式确定预算管理指标。

1．总额预算管理适用范围

（1）总额预算管理涉及的医保基金支出包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在与本统筹区定点的医药机构发生的下列医保基金支出（包括未刷卡在医保中心报销部分）：

①门诊统筹医保基金支出；

②特殊病种门诊医保基金支出；

③住院统筹医保基金支出。

（2）总额预算管理医药机构：

①市级公立医疗机构；

②区级公立医疗机构（含镇街卫生院）；

③民营医疗机构；

④定点零售药店；

⑤其他协议定点的医疗机构。

2、预算管理

（1）预算总额：

城乡居民医疗保险根据筹资标准和参保人数确定年度统筹基金支出总额，剔除统筹区外基金支出、居民学生体检等其他需由基金支出的费用，剩余部分统筹基金确定为当年度本地医药机构预算控制总额，统筹考虑各医药机构基金支出权重分配各单位年度预算管理额度。经统筹考虑，确定2019年越城区居民医保基金总预算盘子为53700万元，综合考虑各单位2019年1—7月基金支出权重占比以及基金支出增长情况，确定各单位2019年度预算控制额度（详见附件1）。

城镇职工医疗保险以年度统筹基金决算为基础，综合考虑统筹基金运行情况、医药机构统筹基金支出增长等因素确定年度统筹基金预算总额，以各医药机构统筹基金支出权重，结合基金控制目标，兼顾基金支出实际情况等因素，分配年度预算管理额度。经统筹考虑，2019年越城区职工医保统筹基金总预算盘子以2018年度统筹基金支出数*（1+2019年1—7月统筹基金支出增长率）确定，剔除统筹区外基金支出等其他需由基金支出的费用，确定2019年度医药机构预算控制总额和各单位当年度预算控制指标（详见附件1）。

实行按床日付费的医疗机构（科室），其按床日付费部分不纳入总额管理指标；大病谈判药品、特殊药品在医药机构发生的相关费用，2019年按项目付费方式支付；当年新增的定点医疗机构在定点后的两个医保基金结算年度内发生的医保基金支出，不采用总额预算管理，按项目付费方式进行结算，自第三年起纳入总额预算管理；当年新增的定点零售药店在定点后的首个医保基金结算年度内发生的医保基金支出，不采用总额预算管理，按项目付费方式进行结算，自第二年起纳入总额预算管理。

（2）指标下拨：

2020年起，每年4月初确定当年总额预算指标，以自然年为单位，下发各定点医药机构执行。

（3）基金拨付：

2020年起，定点医药机构每月申请拨付的医保费用在核定的预算总额内，先按项目付费的方式和比例拨付，超出预算总额指标的，暂停拨付。

（4）预算调整：

发生以下情况时，结算工作领导小组可以进行预算调整：

①定点医药机构规模发生变动的；

②定点医药机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

③定点医药机构被暂停服务协议的；

④定点医药机构被终止服务协议取消定点资格的；

⑤其他需要调整预算额度的。

3．决算管理

基金结算管理工作领导小组于次年3月底前，对上一医保年度各定点医药机构发生的医保费用进行决算。

医保基金对医疗机构实行“超支共担、节余留用”的激励机制。医疗机构统筹基金支出超支部分，分段按比例执行共担或奖励机制：超支在5%以内的部分，由机构承担50%、基金承担50%；超支在5%—10%的部分（含10%），由机构承担60%、基金承担40%；超支在10%以上部分，由机构全额承担。医疗机构结余部分在5%以内的部分，其50%奖补机构；结余在5%—10%的部分（含10%），其60%奖补机构；结余在10%以上部分，计入该机构下年度预算调剂使用。定点药店门诊统筹基金超支部分医保基金不予承担，结余部分按50%计入下一年度。

4．组织实施

年度总额预算管理方案和决算结果由基金结算管理工作领导小组报送市医疗保障局，由市医疗保障局会同市财政局、市卫健委研究，审核同意后实施。

（二）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。根据省、市统一部署安排，探索按疾病诊断相关分组付费。配合省局、市局做好疾病分组、点数确定工作，着重做好本区域点值计算工作。按本区域内实际结算医疗服务总点数和年度预算总额，开展年度点值计算，确定每点的实际价值。以各医疗机构的年度服务总点值为支付依据，进行月度拨付和年终清算工作。

（三）完善按床日付费管理。全面总结按床日付费试点医院实施情况，并逐步向开展安宁疗护、医疗康复的基层医疗机构推广。严格测算、合理制定床日付费标准，建立健全医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。对于已实行床日付费的医院需加强考核评估和监督管理，规范医疗行为。2019年执行按床日付费医院或科室不少于5个，并根据实际情况逐年增加。

（四）配合推进医疗服务价格改革。根据市医疗保障局总体部署，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过规范诊疗等行为，降低药品、医用耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系，进一步优化医院收支结构。

（五）提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，提升经办服务便民化水平。进一步精简办事资料，缩短办事时间；将部分医保窗口功能前移至医疗机构和基层平台，方便参保人就近服务；加强医保经办管理水平，完善医保服务协议管理；全面实施医保智能监控，加强对医保费用的全面审核；依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。

三、组织保障

（一）加强组织领导。成立基金结算管理工作领导小组（详见附件2），由区政府分管领导担任组长，区府办分管副主任和区医保分局局长担任副组长，区财政局、区卫生健康局、区市场监管局、区医保分局分管领导为组成人员。领导小组下设办公室，办公室设在区医保分局，具体负责医保基金结算管理工作。

（二）细化责任分工。医疗保障部门会同卫生健康部门、市场监管部门，加强对定点医药机构医疗服务的监督和卫生行业的管理，通过支付方式改革，促进定点医药机构主动控制医疗费用，提高医疗服务质量；要建立总额预算指标定期分析通报制度，对医疗费用指标异常的，进行约谈并预警告知；财政部门要协助基金预决算工作，切实加强改革工作的经费保障。

（三）加强机构管理。各定点医药机构应主动控制医疗费用，将医保控费纳入绩效考核方案，建立完善内部监督考核办法和激励机制，规范诊疗行为，控制医疗费用和统筹基金支出不合理增长。定点医药机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人，同时加强转外指征管理，年度决算时，如转外基金支出超控制目标，超支部分由各定点医疗机构按预算权重分担。

四、其他

本意见自2019年1月1日起实施。

附件：1．2019年市、区定点医疗机构总额预算指标表；

          2．基金结算管理工作领导小组

附件1

2019年市、区定点医疗机构总额预算指标表（万元）

1. 绍兴越城区人民医院、绍兴文理学院附属医院（绍兴市立医院）按项目付费。

2.涉及区域调整的四家基层医疗机构，年度决算时可考虑原蕺山卫生院剩余部分指标进行分配。

3.皋埠卫生院10月份新增的床位数，年度决算时按实际新增住院病人数综合考虑。

4.绍兴市口腔医院新增床位数，年度决算时按实际新增住院病人数综合考虑；新增牙椅数年度决算时按该院平均每牙椅统筹支付额综合考虑。

附件2

基金结算管理工作领导小组

组  长：汤枥钧

副组长：肖  军（区府办副主任）

             蒋  坚（区医保分局局长） 

成  员：王  强（区财政局副局长）

            裘剑飞 （区卫健局副局长）

           王志祥（区市场监管局副局长）

           刘翔雄（区医保分局副局长）

           娄国海（区医保分局副局长）

领导小组下设办公室，办公室设在区医保分局，蒋坚同志兼任办公室主任，娄国海同志兼任办公室副主任。各成员单位分别明确1名工作人员。

以上成员如有变动，由所在单位接任领导自然更替。